学中医与读医案 做临床与写医案

近现代崇尚科研的人士，许多对中医医案不屑一顾，动辄反诘谓“可重复性”及“随机对照双盲”，对于没有随机对照双盲大样本的研究文章，就不承认其学术价值。甚至有人认为中医医案是偶然性的临床特例，没有科学价值。近几十年绝大多数中医药学术期刊皆以现代科研标准来审核中医类文章，传统的中医学术文章比较少见。传统中医学术的交流讨论略显不足。关于医案，略述其要，抛砖引玉，供同道参考。
医案的意义
中医诊疗与西医不同。西医临床之要，在于对疾病的科学认识和临床证据，治疗则在于既有的经科学研究制成的药物。而西药本非自然界原有之物，乃人工研制的新化学物质，且其固有之毒副作用，大多数对人体的伤害是必然存在的。因此即使在有足够疗效并且也满足安全性要求的情况下，西药在一定时期的临床应用后，必须要进行疗效与安全性的回顾性研究。几乎所有中药都是自然界天然存在的，经过了中国人数千年生活应用和医生临床观察使用，验证了其安全性和临床疗效，并且积累了安全有效使用一些特殊有毒药物如甘遂、大戟、芫花、砒霜等的方法和经验。现代实验室的安全和疗效实验，因为其现有研究思路方法的局限性，往往与中医真实临床实践用药并不一致，或可以作为用药的参考，但临床意义有限，不是必要和绝对的。
很多反中医人士经常批判中医医案。但是“隔行如隔山”，不做临床，就难以正确理解中医理论。中医医案的价值和意义不在于现代西医药研究方法意义上的科学，他是中医学术临床传承的重要形式。章太炎言：“中医之功，医案最著。”盖中医医案之用，在于供学者、临床医家学习。虽不符合现代医药学临床研究随机对照双盲及大样本标准，但是却符合中医自身独有的临床个性化诊疗的方法学特点，自有其精神所在。从古至今，中医治病救人、有效服务临床的责任没有变，临床、教育、科研应该有合理的分工和主要研究方向，中医医案的重要性，不应该被忽视。
做临床与写医案
中医临床的关键，在于通过辨证明确处方用药或针刺治疗作用的方向，阴阳脏腑之所偏、寒热虚实之部位，继而处方用药、选穴。中药临床安全问题，大多由于不谙中医药理论、不懂中医辨证论治、误辨寒热虚实所致，责任多在用药的人，而不在药物本身。用现代化学的标准来要求和认识中药违背中医临床规律，不利于中医药的健康发展。对于大多数临床中医师，人人做中医随机对照双盲大样本临床科研可能未必现实。但是认真诊治每一个患者，写好临床的医案，在医案书写中训练自己的临床思维，提高四诊、辨证论治、处方用药的水平，总结整理治疗经验，探索疑难病症诊治思路，是可能的。
学中医与读医案
中医医案是中医医生记录临床所治疗的典型、复杂、疑难病案例，供自己、同道、后人参考学习。通过医案，很多中医大家的临床经验、思路方法、学术思想得到传承，很多中医学生得其引导进入中医临床之门，很多医生在临床诊治疑难危重病症之际得到启发。故中医医案，如镜像可鉴，知临床之得失；如名家法帖，可为临床之参考，尤其当中医学子欲入临床之门而缺乏明师指导，则古今医案诚中医学生的引路人。余多年来习惯早晚读医案一二则，使耳目常新，启迪临床思思维。
择案而读
故学中医者，当于学习中医经典之外多读医案。而医案之意义，则在于示人以辨证论治之规矩，临床随机活法之变通，理法方药之依据。
读医案当善择明医良案。对前人医案之得失，亦当善加察审。读医案之过程，当善于在阅读中还原临床之场景，设身处地，辨病辨证，理法方药，不可马虎。借医案深入思考，增长阅历与临床功夫，不然徒识文字而已。
关于医案写作
医案之要如此，则立案不可不慎焉。好的医案，诚能使人开卷有益，学者能借以登堂入室，亦可温故知新，发掘有益的临床辨病辨证、选方用药、刺灸治法等经验，或审偏知弊，形成自己临床和学术的理法方药体系，或权衡自己理论与临床技术方法的短长，补偏救弊。
好医案在于案例本身的特殊性。如疑难、危重病症的成功治疗，医者针对关键的病机证候准确治疗扭转病机、逆转病势。或虽为普通疾病，治疗别出心裁，创新诊治思路方法，得到更好的疗效，皆可立案。
医案之详略，虽无有定式，不必面面俱到，但病史，四诊八纲所得舌、脉、症与辨证关系最密切的关键性内容，则当必备。病、证之立必借四诊所得为依据，不得随心所欲猜测以致误辨或者漏辨，而致立法治疗南辕北辙。立法、方药、选穴当环环相扣，准确反映理法方治的内在理论逻辑性联系和技术上的合理性。
医案需要记录实际临床诊疗过程，但病程长久、病情复杂、治疗周期长的案例，又须有重点斟酌详略。且于陈述之余，又当以一定文字揭示作者的诊治思路，心得体会，此则近乎善也。（袁炳胜）