慢性肾病 腰痛足胫浮肿 辨证处方

【病案】
　　王某某，男，39岁，2011年9月19日初诊。
　　主诉 腰痛、足胫浮肿加重三天。 三年前因经常出现尿中蛋白及隐血阳性，西医诊断慢性肾炎，间断服用西药治疗。一周前因劳累，出现腰痛、双下肢沉重、浮肿，逐渐加重，来院复查尿常规，尿蛋白3＋，尿潜血3＋，肾功能正常，血尿酸偏高，因准备生育二胎，求助于中医。刻诊见患者眼睑微肿胀，双下肢呈轻度凹陷性水肿，自述腰痛腰酸，肢体沉重，乏力明显，小便短少，大便溏稀，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。
　　辨证 脾肾阳虚，水湿泛滥，气化失调，清浊不分，固密失职。治宜健脾益气，温肾固精，利湿化浊，泌清别浊。
　　处方 生黄芪30克，炒白术30克，生地30克，熟地30克，菟丝子15克，覆盆子15克，怀山药15克，续断15克，旱莲草30克，三七粉10克（冲服），半枝莲30克，益母草30克，茯苓30克，桂枝10克，土茯苓30克。每日1剂，水煎2次，取汁混合，分2次早晚温服。并嘱其饮食调理，低脂、低糖、低盐、优质蛋白饮食，避免劳累和感冒，不要熬夜、按时起卧，适度节制性生活。
　　2011年9月28日二诊 眼睑肿胀消失，腰痛及双下肢浮肿、沉重亦较前改善，小便增多，大便成形，尿常规检查：尿蛋白1＋，尿潜血1＋，颗粒管型2＋。效不更方，又予上方10剂。并嘱生活调理同前。
　　2011年10月7日复诊 自觉全身轻松，浮肿消失，食欲增加，二便自调，唯有腰部酸楚不适，微怕凉，不耐疲劳，舌质淡，苔薄白，脉细缓。复查尿常规、肾功、血尿酸均在正常范围，予上方去针对尿酸的土茯苓，继续维持原治疗，恢复正常性生活。患者间断服药70余剂，多次复查尿常规、肾功能、血尿酸，尿蛋白时有时无，余均在正常水平，嘱其以药膳调理，常服白果、莲子、薏苡仁、赤小豆、山药、大枣等以健脾固肾。4个月后来述其妻已受孕，次年顺产一健康男婴。
　　按 慢性肾病属于中医“水肿”“腰痛”等范畴，病因病机较为复杂。刘启廷教授认为，本病内脏虚损、阴阳失调、气血不足是发病的基础和病变要点，湿浊、热毒内阻脏腑，功能失调，导致气滞、水湿、瘀血阻络，互为因果，形成恶性循环。病机特点为本虚标实，虚实夹杂。本虚是以肺脾肾三脏虚损为主，标实是以湿浊、瘀血为重。激素是西医学治疗本病的常用药物，性温燥，久用可耗气伤阴，损伤脾胃，故临床所见脾肾亏虚尤为显著。
　　治疗首当健脾固肾，益气固精，配以利湿化浊，活血化瘀，扶正以祛邪。药用黄芪、炒白术补中益气，健脾化湿；生地甘而寒凉，性润滋阴，凉血生津，熟地甘而微温，气味俱厚，补血填精，二地合用，清热养阴，凉血生津；菟丝子、覆盆子、怀山药、续断，皆为补肾要品，以益肾助阳，固摄精血；续断尚有壮筋骨，调血脉，兼治腰膝酸痛的作用；旱莲草、三七粉、半枝莲、益母草为理血药，用此以凉血活血，散瘀止血，药理研究表明，活血化瘀类药物可以扩张血管，增加血流量，促进微循环，改善局部缺血、缺氧状态，促进增生性病变软化或吸收，随着血流量的增加，肾脏得到充足的供血，改善了营养状态，促进了肾小球和肾小管的修复和再生，消除炎症，恢复肾功能；茯苓甘淡性平，甘以益脾培土，淡以利水渗湿，补而不滞，利而不峻，治生湿之源；桂枝辛甘而温，辛甘助阳，甘温化气，阳气温煦，阴霾自散，苓桂相伍，一利一温，不发表而专于化气行水，温阳化气，除湿化浊。诸药合用，共奏脾肾健、湿瘀化、阳通浊消之功效。