葛根汤中先煮麻黄 葛根之意

在跟随名老中医石国璧先生出诊前，笔者用葛根汤时都会嘱咐患者，麻黄不宜煎煮时间过长，主要考虑到麻黄辛温，其挥发油如果久煎会挥发掉。跟随石国壁出诊时，他总是嘱咐患者宜先煎麻黄10分钟，笔者请教为何如此应用？石国璧说，《伤寒论》就是这么用，而且临床中，确实先煮疗效更好一些。可笔者始终弄不明白，为何葛根汤中，麻黄、葛根两个解表药要一起先煮呢？笔者猜想，张仲景也是从临床中总结出来的吧。
前几天，读石国璧给我们推荐的书《先醒斋医学广笔记》，在煎药一节中，详细描述了煎药原则方法，笔者茅塞顿开。缪希雍是这样描述的：凡煎汤剂，必先以主治之为君药，先煮数沸，然后下余药，文火缓缓熬之所得，勿揭盖，连罐取起坐凉水中，候温热服之，庶气味不泄……发汗药，先煮麻黄二三沸，后入余药同煎。止汗药，先煮桂枝二三沸，后下众药同煎。和解药，先煮柴胡，后下众药。至于温药先煮干姜，行血药先煮桃仁，利水药，先煮猪苓，止泻药先煮白术、茯苓，止渴药先煮天花粉、干葛，祛湿药先煮苍术、防己，去黄药先煮茵陈，呕吐药先煮半夏、生姜，风药先煮防风、羌活，暑药先煮香薷，热药先煮黄连，凡诸治剂，必有主治为君之药，俱宜先煎，则效自奏也。
看到这段，明白了葛根汤中先煮麻黄、葛根之意，是因为麻黄、葛根共为君药。再次翻阅《伤寒论》，需先煮之汤药列举如下：麻黄汤宜先煮麻黄，麻黄升麻汤宜先煮麻黄，麻黄细辛附子汤先煮麻黄，麻黄附子甘草汤先煮麻黄；葛根汤先煮麻黄、葛根，葛根加半夏汤先煮葛根、麻黄，葛根黄芩黄连汤先煮葛根；十枣汤先煮大枣；大青龙汤先煮麻黄；大陷胸汤先煮大黄；小青龙汤先煮麻黄；茵陈蒿汤先煮茵陈；栀子豉汤先煮栀子；栀子甘草豉汤先煮栀子、甘草；栀子生姜豉汤先煮栀子、生姜；桂枝二越婢一汤先煮麻黄；桂枝人参汤先煮甘草、白术、人参、干姜；桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤先煮蜀漆。
缪希雍在本节中还介绍了特殊药的煎服法，例如：麻黄要先煮二三沸，掠去上沫，更益水如本数，乃内余剂；不尔，令人烦。凡用大黄，不须细锉，先以酒浸令淹浃，密覆一宿，明日煮汤，临熟乃内汤中，煮二三沸便起，则势力猛，易得快利。丸药中微蒸之，恐寒伤胃也。凡汤中用阿胶、饴糖、芒硝，皆须待汤熟，起去渣，只内净汁中煮二三沸，熔化尽，仍倾盞内服。凡汤中用完物，如干枣、莲子、乌梅、决明子、青葙、蔓荆、萝卜、芥、苏、韭等子，皆劈破研碎入煎，方得味出；若不碎，如米之在谷，随煮之终日，米岂能出哉？至若桃、杏等仁，皆用汤泡去皮尖及双仁者，或捣如泥，或炒黄色用，或生用，俱可。凡用砂仁、豆蔻、丁香之类，皆须打碎，迟后入药，煎数沸即起；不尔，久久煎之，其香气消散也，是以效少。凡汤中用犀角、羚羊角，一概末如粉，临服内汤中，后入药。一法：生魔汁入药，亦通。凡用沉香、木香、乳香、没药一切香末药味，须研极细，待汤熟，先倾汁小盏调香末，服讫，然后尽饮汤药。凡煎汤药，初欲微火令小沸，其水依方多少……然利汤欲生，少水而多取汁；补汤欲熟，多水而少取汁。服汤宜小沸，热则易下，冷则呕涌。凡汤液，一切宜用山泉之干冽者，次则长流河水，井水不用。
读明朝缪希雍著的《先醒斋医学广笔记》，更加深刻明白《伤寒论》中先煮麻黄的意义，也明白《金匮要略》中酸枣仁汤先煮枣仁的用意，对一些特殊药的煎煮、服用理解更加深刻。现在的生大黄常常炮制较厚，可用酒先浸泡一宿，煮时后下，药力更猛，今后可在临床实践中检验。总之，读经典总会开卷有益。(李金平)