疫疠邪气伤少阴 扶正救逆四逆辈

基本资料
祁某，男，60岁，退休人员。既往有糖尿病10余年。
发病过程
患者2020年1月26日开始出现发热，最高体温38.6℃，偶咳，少许胸闷，无胸痛，无气促，无呕吐腹泻，无尿频尿急尿痛。2月5日外院胸部CT示双肺多发感染性病变，考虑病毒性肺炎。2月14日入住湖北省武汉市新洲区人民医院，住院期间查血常规基本正常，新型冠状病毒核酸检测阳性；胸部CT示双肺多发感染性病变，考虑病毒性肺炎。新洲区人民医院给予抗病毒、抗感染及中成药连花清瘟颗粒等对症治疗后，患者症状好转，已无发热，偶咳，痰少色白，少许胸闷，恶心欲呕，为求进一步治疗于2月29日入住武汉雷神山医院。入院后西医常规给予胰岛素、阿卡波糖片（拜糖平）控制血糖，人血白蛋白提高白蛋白等治疗。
入院血常规提示白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞均正常。胸部CT提示双肺感染，考虑病毒性肺炎可能。
首诊证候
2月29日首诊：患者神清，面色白光白，畏寒，四末偏凉，声微懒言，无发热，无气促，无明显咳嗽，痰少，色白质偏稀，胃脘胀闷不适，恶心欲呕，外周血氧饱和度95%，心率85次/分，纳差，口淡，大便溏、日2～3行，睡眠不安。舌淡嫩、边有齿印，苔白腻厚，脉沉细弱。
辨证论治
病机诊断：邪入少阴，阳虚里寒，兼脾胃湿滞。
治则治法：扶正救逆解毒，兼健脾和胃。
处方：四逆散加减。
熟附子10g，干姜15g，炙甘草20g，金银花10g，皂角刺10g，五爪龙30g，陈皮5g，藿香10g。
服法：日1剂，分2次服用。
西医予胰岛素、拜糖平控制血糖，人血白蛋白提高白蛋白等治疗。
随诊过程
3月2日二诊：患者精神好转，自诉服药后胃脘部有温热感、胀闷稍减，仍有少许恶心欲呕，畏寒肢冷缓解，无咳嗽，痰少色白稍黏，外周血氧饱和度98%，胃纳好转，口淡减轻，大便尚可，睡眠稍差。舌淡嫩、边有齿印，苔白腻厚，脉沉细。
处理：效不更方，守方继续。
西医维持原治疗方案。
3月5日三诊：患者精神可，基本无畏寒，自觉四肢较前明显转暖，欲下床活动，无胃脘胀闷、恶心欲呕，自觉有饥饿感，食量明显改善，无明显咳嗽咳痰，外周血氧饱和度97%，二便正常，睡眠尚可。复查胸部CT提示较前吸收。舌淡红，苔薄白微腻，脉沉细。
处理：效不更方，守方继续。
按语
证候特点：本患者为普通、后期病例，早期外院西医以抗病毒药、抗生素及寒凉中成药治疗为主，中医介入时病程已达1个月之久，临证所见为畏寒、四末偏凉、倦怠乏力、声微懒言、胃脘胀闷、恶心欲呕、纳差、舌淡嫩、脉沉细弱等邪入少阴，阳虚里寒，兼脾胃湿滞表现。
病机分析：患者年事渐高，脏腑功能衰微，疫疠邪气直中少阴，心肾为少阴之脏，寒邪直中导致心肾阳虚，从而表现为阳虚里寒之证。阳虚致水湿内停于中焦，复因误用寒凉之品日久，脾胃更伤。阳气虚衰无力推动，故见脉沉细弱；温煦失司，则畏冷肢凉；阳虚精衰、神失所养，则体力疲乏、声微懒言；水湿内停于中焦，寒邪犯胃，则见胃脘胀闷、恶心欲呕、纳差；火不暖土，则见便溏、下利。
治疗思路：《伤寒论》云：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”此条文提出了少阴温法的治疗总纲。脉沉为心肾阳气衰退之象，必当“但扶其正，听邪自去”，故选用四逆散加减回阳救逆兼健脾和胃，俾阳气得回则生机必现，正气渐充则邪气自出。加金银花、皂角刺以解疫毒助祛邪，防止闭门留寇；加五爪龙、藿香、陈皮以健脾和胃、祛湿和中，故脾得健运，胃气得复，则事半功倍而痊愈。
临证启发：伤寒大家胡希恕常言“阳病常有余易治，阴病常不足难疗”。实则少阴病为虚为阴，不同于太阳病能久持于表，故传里迅速，尤其表气虚于外者常见脏气虚于里。《伤寒论》中少阴病篇有关于呕吐下利者，大都属于里虚里寒之证，治当以“自利，不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。当温之，宜服四逆辈”为则，如白通汤、四逆散、通脉四逆汤等均属四逆辈。 （蔡书宾）