中医问诊内容的发展历程 中医问诊客观化研究现状

中医问诊内容及客观化研究探析
中医问诊是指医生采用对话的方式，向患者及其家属了解疾病的发生时间、发展及现状、治疗过程等，是诊断疾病的方法之一。中医问诊是中医四诊之一，是医生了解患者病情的重要方法。由于疾病的某些情况，如患者的自觉症状、过去的情况、用药效果等，只有通过问诊才能了解。在某些疾病或发病的早期，患者缺乏明显的客观异常体征而问诊获得诊断病情的资料就显得尤其重要。
中医问诊内容的发展历程 综合中医问诊的发展过程，查阅相关文献，根据其时间大致可以分为以下3个阶段：初期：先秦时期至战国时期；中期：战国时期；成熟期：明清时期及以后。
1. 初期 问诊最早见于《黄帝内经》。在《素问·征四失论》等篇中有关中医问诊的内容记载的较少，但是强调了中医问诊的重要性，对诊断疾病具有关键作用。《素问·征四失论》云：“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤与毒，不先言此，卒持寸口，何病能中，妄言作名，为粗所穷，此治之四失也”。突出强调了问诊应该询问发病的原因以及疾病发生发展的过程。这段时期的中医问诊在形式和内容上比较单一，而且内容不充分只是散在的篇章里节选的一个片段。
2. 中期 《灵枢·邪气脏腑病形》云：“余闻之……问其病，知其处，命曰工”。说明了问诊对于辅助疾病的诊断具有重要的意义。《难经·八十一难》曰：“望而知之者，望见其五色以知其病……切脉而知之者，诊其寸口，视其虚实，以知其病在何脏腑也”。此时期的中医问诊内容较之前有所增加和丰富。望闻问切最早出自于《难经》，并且《难经》首次将望、闻、问、切4种诊法并列，分别说明了4种诊法的内容及意义并补充了切诊的部位等。
3.成熟期 明代张景岳创作的《十问歌》较全面地归纳总结了问诊的内容、顺序及其辨证意义。“十问歌”始见于《景岳全书·传忠录·十问篇》。《十问歌》内容言简意赅，可作问诊的参考。但在实际问诊中，我们还必须根据患者的具体病情灵活而重点地询问，不能千篇一律地生搬硬套[1]。清代陈修园在《医学实在易·问证诗》中言：“一问寒热二问汗，三问头身四问便……天花麻疹全占验”。此期的中医问诊系统研究比较多，真正从问诊角度出发研究。
现在中医问诊的内容更加完善，如，增加了问情绪以及问男科，问诊注意把握患者的心理状态，同时进行心理疏导[2]。
中医问诊客观化研究现状 1.中医问诊专科量表的研制 量表的研制可以使人们通过量表获得更准确、更精确的信息。常见的量表有各种心理学、西医诊断的量表，然而目前已经有中医问诊专科量表的研制，主要体现在心系和脾系。
中医心系问诊系统量表，针对性的对智力正常而且符合中医心系疾病诊断的患者进行中医心系患者问诊信息的收集，通过此量表对患者进行问诊及信息采集，并借助统计学的方法，如：频次、卡方检验等统计学方法，筛选制作而成。最终确定的心系问诊量表共包含8个方面和66个症状变量。量表的研制为中医问诊的规范化、客观化提供了可行性[3]。
中医脾系问诊系统量表，从饮食、睡眠、寒热、汗、头身胸腹、二便、情绪、妇女共8个方面以及既往史等113个相关因子对中医脾系问诊进行了研究，并在此基础上开发了中医脾系问诊量表，包括一般情况、主诉、既往史以及与检查和触诊有关的附录，并建立了与之相关的数据库，通过对数据的处理、分析、总结并得出相应的中医诊断[4,5]。
患者报告结局（patient reported outcome, PRO）量表，中医学问诊收集的主观感受包括饮食起居、烦恼等属于PRO内容，我们可以根据中医问诊制定相对应的PRO量表。
然而通过对中医量表进行的研究可以看出，中医量表已经运用在中医各种疾病、证型，但是大多数量表还是引用国外的，自制的量表还是很少，而且其他专科系统的量表研究较少。
2. 中医证候量表研制方法 中医证候量表研制方法有流行病学调查法、专家咨询法、文献法等，这些方法主要用于条目设计方面；隐变量分析和结构方程模型则被应用于中医量表研制中证候的量化。并结合相关统计学方法[6]，如视觉模拟刻度法、数字分级法。通过对近20年分析中医诊断量表进行量表的测评、量表条目的筛选、量表的分类等几个方面进行分析研究发现，中医量表的研究趋势逐渐递增，但是数量不是很多，量表的质量也需要提高[7]。
3. 智能系统的开发及使用 3.1 基于多标记学习的基础 这个系统具有以下几种功能：采集患者的基本信息、症状；将患者进行辨证，并将结果进行数据统计；将结果打印成为PDF文件；对电脑数据库中的数据、用户进行管理。通过这个系统的开发与应用可以更好地帮助临床医生对患者进行快速有效的诊断[8]。
3.2 多层症状特征 王立文[9]使用深度学习的方法对中医慢性胃炎的问诊客观化进行了研究，并提出了多层次的症状特征图模型以及证型之间的关系。
3.3 病证结合与数据挖掘结合 梁建庆等[10]用数据挖掘的方法对帕金森病的中医证型以及症状进行了研究，并进一步客观化、规范化了帕金森患者的中医问诊内容。
3.4 主次模型 通过对患者主要症状和次要症状的输入和各种评分测定，分析得出患者中医诊断的证型[11]。
3.5 人与计算机相结合 实现人与计算机相结合的问诊资料的输入，避免了临床用语使用的不规范等缺点，统一了科研资料，方便学者学习及科研[12]。由此，可以看出中医问诊系统的开发和研制对中医问诊的客观化、规范化具有重要的意义及临床价值。
4. 中医症状名称、术语的规范化 中医症状名称的规范化有5个原则： (1) 正名或别名临床概念一致； (2) 名称利于反映诊疗、评价信息； (3) 现实临床名称存在具有必要性； (4) 名称使用应该具有普遍性； (5) 名称需要具有明确性含义[13]，同时对于相关工作人员进行中医问诊客观化、规范化的培训很有必要性、重要性[14]。
中医症状名称和术语规范化的主要方法有： (1) 主症+主要病机为主，规范模棱两可的中医诊断学术语，增加了更加详细的问诊，如问情绪等，取消了分科界限，以便于临床掌握运用的名称确认为正式可用名称[15]。 (2) 重视中医症状的传统表述特征。特别是对待短语、句子形式表述的症状术语，需要在古代和现代语法学知识的基础上，综合临床运用来进行[16]。 (3) 模式的改变。如：病位+症状要素+程度术语=症状，病位+体征要素+程度术语=体征，这种模式与规范的症状、体征术语清单相互补充、配合，建立数据库，实现信息化[17]。
中医问诊目前存在的问题 目前，中医问诊指标客观化的主要障碍有：无法确定正常的生理标准，医生的主观性因素很大，缺少客观性。症状证候的规范化缺乏行业标，问诊症状信息采集方法和症状信息分析方法不统一[18]，症状量化分级标准、量化标准[19]不统一。中医问诊方法运用不统一，不能形成统一标准不能紧密结合临床需要[20]。中医问诊的思维模式存在漏诊情况；认识疾病方面存在局限性[21]等。综上所述，中医问诊存在主观性很强、缺少客观性的诊断标准及规范化的标准、采集方法不统一等问题，只有在克服上述问题后才能使中医问诊更加完善。
展望 综上所述，从中医诊断的客观化、规范化研究取得的进展中发现当前通用问诊量表研究较少。因此，笔者认为应该统一中医术语的客观化的标准；统一问诊症状采集和分析方法，建议建立一套完整的中医问诊系统量表：细化中医问诊的内容，如增加问性格特征、家庭情况、饮食嗜好等，对症状的不同程度可以分为轻、中、重度，对证型也可以分成不同的等级如：气虚血瘀轻度、气虚血瘀中度、气虚血瘀重度（具体的程度可以根据舌苔、症状来划分等级）；使中医诊断学更加客观化、国际化。
来源：中华中医药杂志
作者：黄玮 余江维