学习《伤寒论》项背强几几 服桂枝加葛根汤缘何无效

学习《伤寒论》容易进入一个误区，就是将伤寒论简单化，完全依靠以症对应相应的方剂。比如《伤寒论》第14条：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”很多人在临床上只要见到项背强几几、汗出，就用桂枝加葛根汤，有立竿见影者，有毫无寸功者，其中缘由如何，竟心中茫然。古人亦如此，以下试举医案一则。
陈士铎《辨证奇闻》原文载：冬月伤寒，项背强几几，汗出恶风，服桂枝加葛根汤不愈，人谓太阳阳明合病，舍前方无药治。不知太阳邪既入阳明，自宜专治阳明，不必又顾太阳。况葛根汤仍用桂枝以祛太阳邪，是太阳邪轻，阳明邪重。方用竹叶石膏汤以泄阳明火，前症自愈。但不必重用石膏。石膏、麦冬三钱，知母八分，半夏、甘草二钱，竹叶五十片。一剂汗止，再剂项背强几几尽去，风亦不畏。倘仍用前方，病虽愈，消烁津液必多。予更示方法使治伤寒者宜思变计，而不可死于古人文内。
笔者按：此案汗出恶风，项背强几几，为何用对症治疗的桂枝加葛根汤无效，而用竹叶石膏汤一剂知二剂已？竹叶石膏汤出自《伤寒论》397条：“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。”乍看之下，竹叶石膏汤和项背强几几毫无关联，为何可以效如桴鼓？
首先，需要了解项背强几几的病机。项背强几几是痉病的轻症。《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》：“病者身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。”“太阳病，发汗太多，因致痉。”“太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。太阳病，发热汗出而不恶寒，名曰柔痉。太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉，为难治。”从这些条文可以看出，痉最明显的症状是角弓反张，有汗者名曰柔痉，无汗者名曰刚痉。柔痉的病机是发汗太多，津液消耗，项背部失于濡养，致使角弓反张。角弓反张就是项背强几几的相对严重的症状。陆渊雷于《伤寒论今释》曰“项背之肌肉神经强急，由于津液不达。津液即营养液也”，即是明证。
其次，需要辨明六经和症状。《伤寒论》第181条：“问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明；不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。”太阳病与阳明病泾渭分明，太阳病可因发汗或下或利小便，致津液减少，胃中干燥而转为阳明病。而太阳病与阳明病之间，是可以有共同症状的，这时需要医生仔细分辨。如此案中“项背强几几，汗出恶风”只是症状，不是病机，因此我们要看清疾病的真相，有两种情况可以引起这些症状：一是太阳中风证，以汗出、恶风、脉浮缓为主，津液消耗不是很多，只有项背部津液消耗最先出现，表现为强几几，就以太阳病桂枝汤为主，略加阳明经药葛根四两，即桂枝加葛根汤。二是阳明证，由于阳明内热，逼汗外出，导致汗出恶风，津液不能濡养，项背强几几，脉长且数，本质原因是阳明热证，故用竹叶石膏汤清热生津。所以同样是汗出恶风、项背强几几，病机不同则治法各异，即同病异治，此时中医的辨证论治思维优势顿显。
最后，需要以作者的角度去读经典。如果让我们自己去写桂枝加葛根汤的条文，我们应该怎样写？首先“项背强几几”必写，“汗出”必写，“太阳病”必写。然后我们再看《伤寒论》第14条原文，开始就是“太阳病”三个字，说明辨明六经的重要性。我们再也找不出其他更合适的词语去表达，这就是经典的魅力。
六气为本，风寒暑湿燥火，六经为标，太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴。六经病泾渭分明，但除典型六经病外，那些不太典型的更为多见。到底是风多些还是寒多些，是燥多些还是火多些，是暑多还是湿多，可能症状会很像，但是治法颇异，须以意度之。这就是学经典的乐趣所在。（焦逸
北京中医药大学）