消食更需强胃

　　治疗饮食所伤，如单纯着眼于邪实，即食积，我们通常会选用平胃散、保和丸、小承气汤或大承气汤等方，“焦四仙”、牵牛子等为常用药物。

　　显然，枳术丸与上述用药有别，方中重用白术为君，侧重着眼于正气，即“胃气”（脾胃之气）。正如李东垣所说：“白术者，本意不取其食速化，但久令人胃气强实，不复伤也。”“夫内伤用药之大法，所贵服之强人胃气，令胃气益厚，虽猛食、多食、重食而不伤，此能用食药者也。”治疗的目的不仅仅是“化其食”，更重要的是“不复伤”，此即“易水学派”所倡导的用药境界，即“王道法”之境界。大而言之，医生治病用药的目的不仅仅是缓解眼前之病痛，更重要的是使病人成为一个健康人。

　　随着生活条件的改变，饮食结构的变化，饮食所伤致病者日益普遍，很多小儿病、老年病都与饮食所伤有关。李东垣当时即指出：“内伤饮食，付药者，受药者，皆以为末细琐事，是以所当重者为轻，利害非细。”时至今日，对内伤饮食病变的认识、对内伤饮食病变的治疗远没有受到医者应有的重视。

　　方中泻实治痞选用了枳实，消食强胃选用了白术。枳实治痞，为仲景手法。白术强胃，是仲景没有用过的。李东垣此处所谓的胃气是指脾胃之气、中气。东垣书中脾、胃多互称。

　　《神农本草经》载“术”有“消食”之功，清代医家张志聪在《本草崇原》中指出：“（白术）消食者，助脾土之转运也。”清代医家黄宫绣在《本草求真》中指出：“白术味苦而甘，既能燥湿实脾，复能缓脾生津。且其性最温，服之能健食消谷，为脾脏补气第一要药也……故同枳实则能治痞，同黄芩则能安胎……”王好古在《汤液本草》“白术”条下写道：“洁古又云：非白术不能去湿，非枳实不能消痞。张元素在《医学启源》中指出，白术“其用有九”，其中功用之一便是“强脾胃，进饮食”。总之，白术健脾，消食、去湿等功效都是在健脾这一功效上派生出来的。

　　明代医家张景岳在《景岳全书》中指出：“洁古枳术丸以白术为君，脾得其燥所以能健。然佐以枳实，其味苦峻有推墙倒壁之功，此实寓攻于守之剂。惟脾气不清而滞胜者正当用之。若脾气已虚，非所宜也。今人不察，相传为补脾之药而朝吞暮饵，或以小儿瘦弱而制令常服，则适足以伤其气助其瘦耳，用宜酌也。”按景岳此说，那“脾气已虚”，该用何药？自然非参（人参或党参）莫属。景岳在此处引出了人参（党参）与白术之区别：一在补脾，一在健脾。景岳“惟脾气不清而滞胜者正当用之”之论，可谓说中要害，有得之言。只是拘于“虚则补之”之思维条框之中，不相信本方有补脾之功，不相信本方常服可用于小儿瘦弱者。

　　中医临证，在理法方药之上，更需要一种境界，一种认识上的境界。以张景岳为代表的明清“温补学派”在理法方药方面，为中医做出了巨大的贡献。我们在学习其理论和临证的同时，也应该注意到其整体的认识高度。“虚则补之”，气虚用人参补气，血虚用当归补血，阴虚用熟地补阴，阳虚用鹿茸补阳……脾虚补脾，肾虚补肾，心虚补心，肝虚补肝……没有人会怀疑这样做的合理性，中医临床本当如此。“虚则补之”没有错，但使虚得补可以有两种方法，一种是上述的气虚补气、阴虚补阴之直接补；另一种是解决其引起虚证的原因，促使其自身恢复正常，如气血生化于中焦，我们可以通过调节胃纳脾运来治疗气虚病证、血虚病证。自然，在认识高度上，后一种治法要高于前一种治法。

　　说到这里，我们就能明白人参可治气虚，白术也可治气虚，只是治疗途径有别。枳术丸治痞，也可“补脾”，瘦弱小儿久服可以开胃健脾长肌肉，只是张景岳不能理解。