消谷善饥不知味 疏肝健脾解胃热

杜光明从医五十余年，曾任成都军区中医药学会会长、高职评审委员会主任等职，现为昆明圣爱中医馆专家。杜光明是云南省第一届西医学习中医研究班的学员，受云南多位医家教诲与熏陶，勤求古训，博采众长，在多年临证过程中，不断发遑古义，传承创新。我们作为学生，亲见杜光明在内、妇、儿、外科临证中，屡见奇效。近期治疗一例小儿脾弱胃强、营卫不和的病案，疗效显著。今记录此案并进行分析，望对同道有抛砖引玉之效。   医案实录   患儿杨某某，女，1岁多点，因食欲旺盛、消谷善饥、夜不能寐一年来就诊。2017年4月22日初诊：腹部脐周胀满，夜不能寐，饮食偏嗜，易怒，磨牙，身体四肢偶见红色少量痒疹，口有异味，大便干，排便难，面色偏青泛黄，体型偏瘦，不喜言语，舌红苔少，脉沉细，指纹淡紫。   辨证 肝气横逆,胃强脾虚。   治则 疏肝健脾，调和营卫。   处方 银台芍六君子汤加味：银柴胡6克，台乌药4克，白芍6克，太子参8克，白术8克，茯苓6克，炙甘草4克，化橘红3克，半夏5克，木香4克，白豆蔻4克，炒麦芽6克，焦山楂6克，神曲6克，炒鸡内金5克，火麻仁4克，大枣3克，徐长卿5克，千里光5克。5剂，中药免煎颗粒，每剂分为4袋，每日服3次，每次服用1袋，餐后1小时，10毫升温开水冲服。   二诊时，患儿睡眠时长增加，磨牙次数减少，身上已无痒疹。但食欲较之前大增，且性急易怒，大便软，略有不成形，舌淡苔少。去上方健脾消食、祛风止痒之药，变化处方为：银柴胡6克，台乌4克，白芍6克，太子参8克，白术8克，茯苓6克，炙甘草4克，化橘红3克，半夏5克，炒枣仁6克，合欢花6克，怀山药6克，藿香6克，佩兰5克，公丁香1.5克。3剂。嘱4日后再来复诊。   三诊时，患儿食欲稍减，睡眠时间较前增加，已无磨牙，但仍容易食过量腹痛，仍有性急易怒症状，说明药已中的。守上方，更服3剂，4日后再来复诊。   四诊时，患儿食欲稍减，情绪急躁易怒有所缓，每晚睡眠时间稍好转，但对于难以消化的食物，食后脐周疼痛，大便软，舌淡苔少。守上方，更服3剂，4日后再来复诊。   五诊时，患儿食欲稍减，每晚睡眠时间增加，但日间睡眠易醒，已无食后脐周疼痛症状，情绪急躁易怒减轻，大便软、舌淡苔少，患儿母亲自述患儿开始有味觉、知药味，精神转好，体力有增加，能连续在小区里自行游玩3小时。守上方，加防风6克，薏苡仁10克,大枣6克，芡实8克，2剂，4日后再来复诊。   医案分析   《素问·阴阳别论》曰“二阳结谓之消，三阳结谓之隔”。综合此患儿体质、症状、舌脉的情况，辨证为胃强脾弱，肝脾不调。处方银台芍六君子汤加味以健脾益胃、疏肝理气。六君子汤益气健脾、和胃燥湿，用之治疗脾虚泄泻很好理解，而用之治疗胃强脾弱的消谷善饥，虽然有赢而益之之虞，却又在情理之中。本案主要病位在胃。   中医认为胃主受纳腐熟，其气以通降为顺，是为水谷之海。脾与胃以膜相连，互为表里，脾主为胃行其津液，共同完成食物的消化吸收及水谷精微的输布，以化生气血、滋养全身，故合称后天之本，共为气血生化之源。作为胃本腑的病机变化，其虚者表现为胃气、胃阳、胃阴的不足；其实者，多表现为胃热、食积及瘀血等。在本案中表现出来的胃腑病机为胃热炽盛、郁而化火的胃火。   本病方药选用自始至终都以银台芍六君子汤为主方：银柴胡、台乌药、白芍与六君子汤。六君子汤始见于《医学正传》，从其组成及命名来看，显然由四君子汤加化橘红（陈皮）和半夏而成。明代·薛己在《外科发挥》中对其做了进一步的补充：“一切脾胃不健，或胸部不利、饮食少思，或作呕，或食不化，或膨胀，大便不实，面色萎黄，四肢倦怠”明确指出本方为治疗一切脾胃不健而设。银柴胡清虚热，除肝热；乌药行气止痛、温肾散寒；白芍养血敛阴、柔肝止痛、平抑肝阳。上药和六君子汤相合，共奏疏肝解热、健脾燥湿化痰之功。   在多次复诊过程中，杜光明不断加减变化单味中药和成对中药。如初诊患儿局部有红疹，所用的徐长卿、千里光，对于祛风止痒、清热解毒确有实效；炒酸枣仁、合欢花的运用是取其健脾疏肝、安神助眠的作用，能有效增加患儿的睡眠时间，使全身之血回流肝脏而濡养肝阴、退肝热。另外，怀山药、藿香、佩兰的使用是取其益脾阴、化湿、清口气的作用。这些方药是对本病标与本的深层次理解与融会贯通。《内经》有曰：“知标本者，万举万当。未知标本，是谓妄行。”这也是本病治之得效的根本方法论。   本病案五次诊疗，杜光明对于临床比较罕见小儿胃强脾弱的消谷善饥证，知常达变，以简驭繁，标本兼顾，从脏腑气血入手，紧抓肝脾胃气机不和之主要矛盾，以银台芍六君子汤为主方加减变化，收效明显。(范泓霖 付文璐 赵春荣 杨世江 毛桂华)