银屑病治法 宣散在表的寒湿 提高在里的运化 散掉中间层的郁热

山西省中西医结合医院中医科副主任医师张英栋临证擅用经方，笔者有幸跟师学习，近期张英栋用多首经方联合治疗一例银屑病，临床效果显著，现将医案整理分析如下。
马某，女，14岁，2022年1月16日初诊。自诉2年前无明显原因身上长出黄豆大小的鲜红色斑丘疹，伴瘙痒，被医院诊断为银屑病，后经口服中药（具体不详）、复方甘草酸苷，外用卡泊三醇等治疗，效果不佳，皮损反复、时轻时重。2周前天气转凉后感冒，服用感冒药（具体不详）后皮损加重，新发大量疹点，瘙痒加重。刻下：全身怕冷明显，腹部、腰臀部及双下肢凉，头部及上半身易出汗，紧张时手脚心出汗偏多，下肢不出汗，口渴、时有烦躁，可见全身密集性斑丘疹，上覆白色鳞屑，Auspitz征阳性，较密集分布在前胸、背部及四肢，连接成片，颜色暗红，干裂、瘙痒明显，其上可见抓痕，新起疹点黄豆至硬币大小。大便一日1~2次、偏稀，小便正常。舌苔白腻，舌色淡、质暗，舌下瘀，左关细滑，右关弦滑。
诊断：银屑病（寒湿郁于表、运化不足于里，致热郁于中）。
治法：宣散在表的寒湿，提高在里的运化，散掉中间层的郁热。
处方：葛根汤（葛根20g，麻黄15g，桂枝10g，生姜15g，赤芍10g，甘草片10g，大枣12g）、葛根芩连汤（葛根24g,黄芩片9g，黄连片9g，甘草6g）、桂枝加龙骨牡蛎汤（煅龙骨30g，煅牡蛎30g，赤芍30g，桂枝30g，生姜30g，大枣25g，甘草片20g）、柴胡桂枝干姜汤（北柴胡48g，桂枝18g，天花粉24g，黄芩片18g，生牡蛎12g，干姜12g，甘草12g）。4方合用，各9剂，颗粒剂，葛根汤与葛根芩连汤早晚饭前各服1袋，桂枝加龙骨牡蛎汤与柴胡桂枝干姜汤早晚饭后各服1袋。可以适当调整剂量和服药次数，希望服药后全身怕冷减轻，腹部、腰臀部及双下肢凉缓解，下肢可微微见汗，容易出汗的部位汗出可控。
另嘱患者上半身衣服减量，保暖即可，控制住头部及上半身不出汗；同时对怕冷、不易出汗的下肢裹上毯子保暖，令其微微见汗。嘱患者在日常生活中注意局部衣服的加减，努力让出汗变匀。
1月25日二诊：患者诉药后全身怕冷较初诊减轻1/2，腹部、腰臀部及双下肢凉较初诊减轻1/3；头部、上半身、手脚心出汗较初诊减少1/3，下肢时有微汗，口渴较初诊减轻1/3；心情好转，烦躁较初诊减轻1/2；皮损逐渐变薄，全身皮疹消退明显，皮肤瘙痒减轻，背部、臀部新起疹点逐渐消退。大便一日1次，不干不稀，余同前。左关细弦缓，右关弦滑，舌苔腻减。继服上方9剂，剂量、煎服法同初诊。
1月27日三诊：患者诉药后全身怕冷、腹部、腰臀部及双下肢凉较初诊减轻2/3；头部、上半身及手脚心基本不出汗，下肢时有微汗，已无口渴；心情好转，基本无烦躁；全身皮损逐渐变薄，大部分消退，露出白色消退印迹，背部、四肢遗留少量厚硬皮损，时有瘙痒，无新起疹点；余同前。继服上方9剂，剂量、煎服法同前。
2023年11月16日随访：患者的弟弟代诉药后皮损几乎消退，未复发。
按张英栋治疗银屑病时常提到“忘记病，关注汗，着眼健康”，即不要过度关注皮损，通过服药及调整生活方式使患者能够正常出汗，身体达到“中、匀、整、久”的健康状态，银屑病自然会好。
患者头部及上半身易出汗、下肢不易出汗，此为头部及上半身的毛孔过开不合、下肢的毛孔过合不开，全身的毛孔都不是处于“中”的状态，故而表现为汗出不“匀”。服用中药的同时，嘱其上半身适当少穿衣服，控制头部及上半身不出汗，同时对怕冷、不易出汗的下肢裹上毯子保暖，令其微微见汗。控制容易出汗的部位不出汗，不容易出汗的部位才有出汗的可能。就像农民在浇地时，想让第一块地里的水流到第二块地，就需要把第一块地里比较低、容易漏水的地方堵住，使水量高过第二块地里最低的地方，水才能流过去。因此需要把容易出汗的头部及上半身“堵住”，下肢才有出汗的可能。全身都有出汗的能力但控制出汗，令身体“无汗而热、热而无汗”，此时身体整体运化提高，瘀积在体内的气血痰湿食等病理产物减少，身体恢复正常的“升降出入”，皮损自然变好，且在较久的时间内不会复发。（陈泓朋
山西省吕梁市交口县温泉乡卫生院）