真武汤运用要点在于阳虚与饮停并存

在中国传统文化里，玄武为水神，主北方。仲景公在《伤寒论》中提到真武汤一方的条文有两条。第82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”第316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”
仲景公用“真武”一词命名绝不是凭空想象，而是提示该方为治水之主方。汇总以上两条，太阳病篇82条所列是太阳病过汗损伤少阴之阳而致水泛为患；少阴病篇316条是指少阴阳虚阴盛的水邪为患。两条互相参照，对比发挥，以见太阳与少阴一为水腑、一为水脏的表里关系，以及其在病理上的相互影响。
水之所制在脾，水之所主在肾。脾阳虚，则湿积而为水，肾阳虚，则聚水而从其类。水湿聚而不化，溢于肌肤，则四肢沉重疼痛，甚则水肿；水湿下注，则腹泻便溏；水气上冲，则或咳或呕；聚而不行，则小便不利；清阳不升，则头眩短气；至于发汗后身瞤动者，为汗出过多、阴随阳伤、经脉失养之故。治以助阳之法，俾阳气胜、水气消，则诸症自愈。方中附子大辛大热，温肾暖土，以助阳气；茯苓甘淡渗利，健脾渗湿，以利水邪；生姜辛温，既助附子之温阳祛寒，又伍茯苓以温散水气；白术健脾燥湿，以扶脾之运化；其用白芍者，一者取其利小便，二者取其缓急以止腹痛，敛阴缓急以解身之瞤动。诸药相合，温中有散，利中有化，脾肾双补，阴水得制，故为脾肾阳虚、寒水为病的有效方剂。
然而在临床实践中，真武汤有十分严格的辨证机制。首先应该有全身性虚寒，或兼有眩晕、浮肿、便溏、小便不利等症状，脉应当虚弱，舌苔应白滑，舌质应淡，有此特征，辨为阳虚应该是贴切的。但仅仅认识到这种程度还有不足。从阳虚水停的病机而论，阳虚势必气虚，水泛又损伤阳气。因此在原方中加入人参、黄芪益气，使全方具有益气温阳利水之功，较之原方似更为完善，在临床上用于治疗肺心病、肾炎、高血压等病效果更佳。但是必须指出，运用真武汤应切实掌握“温阳利水”这个大法，不能局限于“肾阳水肿”。临床上凡见“阳虚水肿（水邪泛滥）”，无论其病何脏，均可与之，这样就可以正确地扩大其运用范围。
真武汤一方，仲景公在《伤寒论》中用以治疗脾肾阳虚而饮邪走窜经脉或泛滥三焦内外之证，其运用要点在于阳虚与饮停并存。临床上运用该方治疗年高气弱之久咳，可加入干姜、细辛、五味子。大病用真武汤，是因本方辨证务必是阳虚与饮停并存，病位以肾为主，兼有心脾之累，实是准确运用本方所需注意之处，亦是仲景公之心法。
因温阳药有助阳升压的弊端，故对于肝肾阴虚、肝阳偏亢的证候不可妄用此方。然而针对“肾阳不足，水气上凌”之病机又非温莫效，怎么办？因此必须慎于辨证，绝不可孟浪。必须掌握其“身寒肢冷，眩晕浮肿，腹痛便溏，小便不利，脉弱，舌青，苔水滑”的阳虚特点。现代临床上用于治疗高血压、梅尼埃病、颈椎病、青光眼、眩晕、耳鸣之证，辨证要点为“阳虚饮阻清阳”。常合四物汤同用，是基于“治风先治血，血行风自灭”的认识，疗效也不错。但由于四物汤有滋腻之弊，可导致十分严重的胃脘痞满。而加入石决明、牡蛎、珍珠母等药物重镇降压，因其性味偏寒，往往对胃产生凉遏而导致胃痞不舒。因此选择用药的品种，最好是不伤脾胃的，用量不宜过大，中病即止，既可镇降又不过碍，彰显疗效。笔者曾请教恩师陈瑞春先生，问可否加入一些清肝利胆的苦寒药“反”佐一下真武汤，恩师回复切记绝不可加，这也是应用该方应该注意的问题。
即便悉心求证，在临床上也不尽然能辨证准确。到底是脾土水泛还是肾阳不足而水患为邪，辨证极为关键。陈瑞春先生曾治一王姓患者，“全身水肿，四肢清冷，头晕乏力，小便短少，脉细而缓，而临床检测正常”，先用益气健脾之防己黄芪茯苓汤。前3剂有效，而再进2剂，病未减，症复如故。悟到病在肾，而治在肺脾，治肺脾乃是治末而非治本之法，侧重于利水，虽小有疗效，却忽略了肾之真阳不足，治肺不治肾，非其治也。后改用真武汤治疗，应手取效。这一案例明确地告知我们，虽都是在制水，但毫厘千里，不可不慎。（冯向东）