辨治膜性肾病不离“扶正祛邪”

膜性肾病（MN）又称膜性肾小球病或膜性肾小球肾炎，目前MN分为特发性和继发性两种，且以前者较常见，其部分可自行缓解，预后不良因素包括严重蛋白尿、高血压、年龄、男性和肾功能损害；而继发性MN预后不良因素包括感染、自身免疫性疾病、恶性肿瘤等。MN属中医学“水肿”“尿浊”“膏淋”等范畴，其病机多责之于脾、肾、膀胱正气不足，兼有邪实内阻，临床多表现为水肿、尿少、乏力、恶心等。
MN病机复杂，属难治性肾小球肾炎，若控制欠佳，将发展为肾功能衰竭。笔者认为，MN之所以缠绵难愈，主要因患者正气不足，病邪深固，病损较重，邪正双方相持，治疗难以取效。所以，为了取得满意疗效，医者须长期坚持扶正祛邪的治疗理念。今举一例，与诸位共同探讨。
刘××，女，52岁，于2008年9月18日入院。
主诉：“双下肢轻度浮肿2月余”。患者2个月前无明显诱因出现双下肢及眼睑浮肿，皮肤瘙痒，无恶寒发热、多饮、多食、多尿、腰痛等。舌质红，苔薄，脉细。外院肾穿提示：膜性肾病Ⅲ期。经治疗，患者水肿症状稍有减轻。后为求中医治疗，遂来我院就诊。查尿：镜检红细胞6～8个/HP，蛋白（++++），红细胞（++++），24h尿蛋白定量3.948克。中医辨为：水肿（脾肾气虚、水湿阻滞证）。治以补肾健脾、利水消肿。方药：生地黄18克，熟地黄18克，丹皮9克，泽泻15克，茯苓18克，黄芪50克，青风藤18克，鸡血藤15克，金樱子18克，炒芡实15克，槐米炭18克，蒲黄炭20克，三七（研粉，冲服）3克，蝉蜕15克，半枝莲15克，白蒺藜12克。
守方加减治疗2个月后复诊，患者近期逐渐减量糖皮质激素及细胞毒性药物，浮肿缓解，但自觉腰酸，偶有乏力、气短，食欲欠佳，舌质红，苔薄黄，脉滑、细。复查：尿蛋白（++++），红细胞（++++）。24h尿蛋白定量1.872克。中医辨为：水肿（气阴两虚，脾肾亏虚，兼湿热内阻证）。在原治法基础上加清热祛湿之品，方药：生地黄18克，熟地黄18克，丹皮9克，泽泻15克，茯苓18克，生黄芪80克，青风藤24克，鸡血藤15克，金樱子18克，炒芡实15克，三七（研粉，冲服）3克，薏苡仁30克，山楂40克，党参15克，菟丝子12克，血余炭10克，鹿衔草20克，苍术18克，黄柏8克，蝉蜕15克，紫草12克。
服上方3个月后，患者腰酸消失，乏力感觉明显好转，偶有双下肢轻度浮肿，舌黯红，苔薄白，脉涩。复查：24 h尿蛋白定量0.912 克。患者出现瘀血证候，故守方加活血通络之品，以改善肾脏微循环。方药：生地黄18克，熟地黄18克，丹皮9克，泽泻15克，茯苓18克，黄芪80克，青风藤24克，鸡血藤15克，金樱子18克，炒芡实15克，三七（研粉，冲服）3克，薏苡仁30克，续断15克，党参15克，半枝莲15克，血余炭10克，杜仲炭15克，水蛭8克。继服2个月后，患者无明显不适，复查24h尿蛋白定量0.726克。
按：本案患者临床表现主要为水肿，尿检异常，且排除外感、糖尿病等继发疾病，肾穿结果诊断明确，结合舌脉，病机乃脾肾气虚，水液代谢紊乱，停滞肌肤，形成水肿；外感风邪，加之正气不足，表虚不能抵御外邪，致皮肤瘙痒。治疗给予生地黄、熟地黄、茯苓、黄芪、金樱子、炒芡实健脾益肾、利水消肿；槐米炭、蒲黄炭凉血止血；半枝莲清热解毒、凉血，青风藤祛风湿、通经络、利小便，两药皆有抗炎作用，可辅助降低蛋白尿；鸡血藤活血化瘀，可改善肾脏微循环；三七养血活血、止血，提高机体免疫力，预防外感。首诊治疗2个月，患者症状缓解，开始逐渐减少激素及细胞毒药物用量，糖皮质激素及细胞毒药物属中医温热之品，长期使用易阴虚内热，与体内湿邪结合，湿热蕴结，阻于下焦，故在原方基础上，加苍术、黄柏、紫草、薏苡仁等清热祛湿。3个月后，患者24h尿蛋白定量明显减少，症状减轻，舌暗红，脉涩，乃久病及络，故在守方加活血通络之品，如水蛭、地龙、蜈蚣。在整个治疗中，黄芪由50克增至80克，并于2个月后的复诊中加党参15克，且逐渐加入菟丝子、杜仲、续断等补肾之品，其扶正与祛邪并存的治疗理念十分明显。(赵宏波 刘宁州)