痹证腰椎椎管狭窄 治法处方扶正脱透

沈某，女，74岁，2021年8月24日初诊。主诉：右下肢麻木疼痛2年余，加重1周。患者右下肢疼痛乏力2年余，行走后加重，休息后缓解，无法入睡。1周前无明显诱因出现右下肢痹痛乏力，足底麻木感，躺平及屈膝抱右腿后可缓解。平素轮椅代步。刻诊：右下肢麻木疼痛，喜温。无恶寒发热，手足不温。大便可，夜尿2~3次。易饥饿。舌暗，苔根白厚，有齿痕。脉左沉细，右滑、重按涩。既往史：糖尿病、高血压20余年。抑郁障碍病史6年余。既往冠心病病史。2016年行右下肢静脉曲张切除术、左侧人工股骨头假体置换术。2021年8月诊断下肢动脉硬化闭塞症及下肢腘动脉血栓形成，并行右下肢动脉球囊扩张形成术。
中医诊断：痹证（三阴伏寒）。
西医诊断：腰椎椎管狭窄；下肢动脉硬化闭塞症；下肢腘动脉血栓形成。
治法：扶正脱透。
处方：北芪100g，桂枝30g，赤芍30g，大枣60g，当归30g，川芎30g，生地30g，桃仁15g，红花15g，通草5g，生姜30g，地龙10g，炙甘草30g，蜈蚣2条，生晒参30g，白术30g，细辛15g。3剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。
8月27日二诊：右下肢麻木疼痛如前，喜温。药后行走较灵活。下肢不温。大便可，小便色略黄，夜尿2次。咳嗽，咯黄色黏痰。易饥饿。口干，喜温。眠可，多梦。舌淡，苔厚腻，舌根尤厚。脉弦细。处方：北芪100g，桂枝45g，大枣60g，当归45g，川芎30g，生地30g，桃仁15g，红花15g，通草5g，生姜30g，地龙10g，炙甘草30g，蜈蚣2条，生晒参30g，白术30g，细辛15g，附子15g（先煎）。3剂，煎服法同上。
8月30日三诊：右下肢麻木疼痛如前，喜温。药后行走较灵活，下肢不温。大便可，小便色清，夜尿2次。咳嗽有痰改善，易饥饿，略口干，喜温。眠差，难入睡。舌淡，苔厚腻，舌根尤厚。脉沉细结无力。处方：北芪100g，桂枝45g，大枣60g，当归45g，川芎30g，生地30g，桃仁15g，红花15g，通草5g，生姜30g，地龙10g，炙甘草30g，蜈蚣2条，生晒参30g，白术30g，细辛45g，熟附子30g（先煎），麻黄30g，吴茱萸15g。4剂，煎服法同上。
经治疗后，患者右下肢麻木疼痛改善，行走较灵活，下肢不温改善，好转出院，随访病情稳定。
按腰椎椎管狭窄为骨科常见疾病，以腰痛为主。中医认为，腰为肾之府，腰痛与肾息息相关。对于椎管狭窄严重压迫神经根的患者，中医主要辨治思路为活血、补肾为主，往往效果不佳。本案从六经辨证入手，结合《内经》《伤寒论》等经典，辨证为三阴伏寒，治疗以扶正脱透为大法，效果显著。
《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》言：“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”血虚寒凝，内有久寒者，用当归四逆汤加吴茱萸、生姜以温中祛寒，用清酒和水煎药，可加强活血祛寒的作用。厥阴肝经，藏营血而应肝木，内寄相火，加生姜、吴茱萸宣泄苦降，是方散寒而不助火，养营血而不滞邪，实为厥阴营虚、内有久寒之良方。故处方以当归四逆汤加减。二诊继续加强温通补血之力，桂枝、当归用量加大，加附子以温通寒凝经络血脉之痹，药后症状改善。三诊加强温通之效，细辛、熟附子用量加大。取当归四逆加吴茱萸生姜汤之意，加吴茱萸宣开苦降，直走厥阴经脏，以散久滞之陈寒。（潘宗奇
广东省中医院）