慢性肝病 辨经腑之位 审虚实之性 宗和法之治

慢性肝病包括慢性病毒性肝炎、脂肪性肝病、自身免疫性肝病、肝硬化等，临床表现多样，从现代医学系统归纳，有食少、腹胀、恶心等消化系统症状；有情志改变、睡眠障碍、体乏等神经系统及精神障碍症状；还有胁肋不适或疼痛、胸颈部蛛丝赤缕及黄疸等肝病特有表现。从中医学理论认识，慢性肝病是相互联系的脏腑经络功能失调及实质脏器损伤，病位在少阳。
辨经腑之位
确定病位是辨证中首要的环节，临床上患者所苦之处往往是病所指向。慢性肝病的症状与《伤寒论》中“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”及96条所述 “往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者……”之小柴胡汤证切合。
少阳病的病变部位涉及手足少阳经及相关脏腑，经腑相连，脏腑相关，故从少阳辨病，须明多经兼病之理。人体的头角、目、耳、咽、胸、腋、心下、季胁等皆是少阳经脉所过的部位，故肝病患者常见胁肋胀痛、目睛不适、口苦咽干等症为病在少阳经脉；胸肋胀痛引肩背为少阳兼太阳；心下拘急、躁烦不眠为胆腑郁热上扰；心烦喜呕、胁下痞硬按之而痛为胆胃不和，少阳而兼阳明证；湿热为患，病常稽留膜原，临床见寒热休作有时，伴胸痞汗出、纳食不馨、二便不畅等症。清代医家薛生白在《湿热病篇》自注中讲：“膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也。”病由少阳之腑及脏者，常生坏病，如仲景论中所言：“病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹入阴筋者。”
审虚实之性
《素问·通评虚实论》曰：“邪气盛则实，精气夺则虚。”临证当审病性、明病机，以绝虚虚实实之患。慢性肝病的发病为正气不足，邪气伏于少阳而成。《黄帝内经》称少阳为一阳，少阳与厥阴互为表里，少阳的阳气，即少阳的相火，对五脏六腑的功能活动有激发、推动和促进的作用。若少阳阳气不足，或邪入少阳，损阳伤气，常致肝胆疏泄不及，决断不力，三焦气化失司。故《伤寒论》中将少阳病的病变基础描述为“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”。慢性肝病患者临床每见面色晦暗、颜面色斑、胁肋隐痛引颈肩腰背、纳食不馨、神情郁郁寡欢即为少阳不足，因“虚”致 “郁”的表现。
少阳含手足二经，包括胆和三焦二腑，手少阳三焦是水火气机的通道，气化的场所，病则生痰、饮、水，继而滞气碍血，蕴热伤阴，为患甚多。湿热相火踞于少阳，每见“蒸于上”“蕴于中”“结于下”诸端，发为胁痛、黄疸、积聚、痞证、鼓胀之疾。
宗和法之治
和法为少阳病治疗大法，少阳主枢，其气畏郁，和枢机，解郁结，即和解法。慢性肝病临床表现多端，不外阴阳失调、表里不和、寒热错杂、虚实相兼之证，宗和法之治，乃达道也。清代医家戴天章云：“寒热并用之谓和，补泻合剂之谓和，表里双解之谓和，平其亢逆之谓和。”小柴胡汤加减使“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。
肝病之胁痛为肝胆郁滞，常伴肩背重滞，项背不适，太阳经、少阳经络脉不利，方选柴胡桂枝汤；胁痛而心下痞满，按之则痛，为胆胃不和，是少阳兼阳明证，方选小柴胡汤合小陷胸汤；甚者心下拘急，大便不通，方选大柴胡汤；邪伏膜原，三焦湿热，方选蒿芩清胆汤或甘露消毒丹，热势稍盛，仍加柴胡和之；湿热黄疸，少阳兼阳明，由气及血者众，方选小柴胡汤合茵陈蒿汤；胁痛、积聚、鼓胀之病，脏腑为患，标而本之，标则化痰湿、湿热，解少阳气血郁滞，本则充气血，扶相火。如肝胆疏泄不及，三焦水气不化常加黄芪。张锡纯谓：“肝属木而应春令，其气温而喜条达，黄芪之性温而上升，以之补肝，有同气相求之妙用。”少阳主膜，人身之膜发源于命门，其根蒂连于命门，肝硬化腹水常益火之源，使三焦气化畅利。（邵冬珊）