2型糖尿病医案实录 中医案分析

来源：中国中医药报　作者：庞国明 徐艳芬 张芳 孔丽丽

　　医案实录
　　周某，男，44岁，开封市人，2015年12月15日初诊。6年前因牙痛在当地医院就诊时查空腹血糖高达14.5毫摩尔/升，诊断为糖尿病，给予二甲双胍口服，但血糖不达标。诊见：口干渴、口黏，午餐前心慌、汗出，双下肢困重无力，时有背部瘙痒不适，大便有解不尽感，夜尿1～2次，泡沫多，舌质红，苔薄黄腻，脉沉滑数。体重指数：26.04公斤/平方米。12月19日查胰岛功能示：空腹血糖及餐后1、2、3小时血糖分别为10.68、15.9、16.4、12.68毫摩尔/升；空腹及餐后1、2、3小时胰岛素分别为：7.1、29.5、25.6、9.3微国际单位/毫升；空腹及餐后1、2、3小时胰高血糖素分别为100.3、122.9、118.6、108.2皮克/毫升；空腹及餐后1、2、3小时C-肽分别为1.82、4.29 、5.04、3.58纳克/毫升。糖化血红蛋白：6.70%，果糖胺：2.7毫摩尔/升。
　　诊断：2型糖尿病。
　　辨证：湿热中阻。
　　治则：清热化湿，调和三焦。
　　方药：连朴饮合六一散加减：川黄连10克，川厚朴10克，芦苇根30克，炒栀子10克，姜半夏10克，生苡仁30克，猪茯苓各30克，滑石30克，淡竹叶10克，炒枳壳10克，藿佩各30克。日1剂，水煎服，早、晚温服。糖尿康片8片（豫药制药Z20120840（汴）），黄连降糖片4片（汴药字68号），均日3次口服。
　　12月31日二诊：空腹血糖9.5毫摩尔/升，餐后2小时血糖12.5毫摩尔/升，上述症状均明显减轻。查舌质暗红，苔薄黄腻，脉沉滑数。汤药守上方去霍佩，加川黄连至20克，芦苇根至50克，牡丹皮30克，干生地30克，以清热养阴生津，余同前。1月20日三诊：近日测空腹血糖7.0～8.1毫摩尔/升之间，餐后2小时血糖7.8~9.8毫摩尔/升之间，服药16天餐后2小时血糖达标，服药21天血糖全部达标。上述症状消失。查舌质暗红，苔薄黄，脉滑稍数。汤药以12月31日方加木香、龙骨、牡蛎等继服，余同前。2月20日四诊：近日测空腹血糖5.7~6.9毫摩尔/升，餐后2小时血糖6.2~9.3毫摩尔/升之间，血糖双双达标，脉象平稳，停服汤药，减糖尿康片为6片，黄连降糖片3片，均日3次口服。3月12日五诊：嘱停药3天查胰岛素功能：空腹血糖及餐后1、2、3小时血糖分别为5.97、9.89、6.87、6.31毫摩尔/升；空腹及餐后1、2、3小时胰岛素分别为16.8、39.6、40.2、20.3微国际单位/毫升；空腹及餐后1、2、3小时胰高血糖素分别为100.2、96.8、95.6、89.1皮克/毫升；空腹及餐后1、2、3小时 C-肽分别为3.12、4.36、4.52、3.81纳克/毫升。糖化血红蛋白：5.8%。中成药继服，嘱定期复诊。
　　医案分析
　　患者中年男性，嗜食肥甘厚味，喜饮酒，日均逾斤，内伤脾胃而酿成湿热。本病乃由湿热中阻，三焦失和所致。予纯中药三联疗法（中药汤剂、糖尿康片、黄连降糖片），使湿热得清，三焦调和，气机得调，津液常布，服药16天，餐后2小时血糖达标，用药21天血糖全部恢复正常。治疗3个月，停药3天复查胰岛功能，胰岛素功能较前改善，胰高血糖降至正常，药证合拍，疗效显著。
　　用法要旨
　　停服西药，缓图平调。患者刚逾四十，预期寿命长，家庭社会责任大，但病程已达六年之久，结合胰岛素功能综合评估后给予纯中药治疗。据笔者近20年的临床经验，湿热中阻证，往往扰上及下，形成三焦俱病，用清化和中之连朴饮加减，每获良效。连朴饮具有清热祛湿，理气和中之效，全方具有清化湿热、调和三焦之特点，使湿热一除，清升浊降，三焦因和，诸症自愈。配合我院以“调和”为主的院内制剂糖尿康片，黄连降糖片服药21天，空腹及餐后2小时血糖均恢复正常，治疗3个月，血糖恢复正常且较稳定，诸症皆除。
　　谨守病机，标本兼治。笔者综各家之说，取众家之长，结合长期临证实践，提出消渴病机以阴亏为其发生根本，气虚是迁延不愈的关键，气阴两亏是病程中的枢机阶段，阴阳两虚是发展的必然趋势，血瘀是造成合并证的主要原因，湿浊中阻是萌生之土壤，湿热阻滞是病程中的变证的病机概述。而本案糖友湿热中阻诸症悉备，理当以祛湿清热为原则，谨守病机，投连朴饮合六一散化载，并以专病专药调糖，标本兼治。通过对本案唐友17个月的观察随访表明，纯中药能够标本兼治，平稳调糖，疗效持续。
　　序贯三法，动态调糖。若2型糖尿病患者中医辨证为湿热中阻型，我们对空腹血糖在7.0~9.0毫摩尔/升，餐后2小时血糖在11.0~14.0毫摩尔/升，则选用中药汤剂日1剂，或糖尿康片5片，日3次，或黄连降糖片5片，日3次以调糖。对空腹血糖在9.1~12毫摩尔/升，餐后2小时血糖在14.1~17.0毫摩尔/升，则选用中药汤剂，糖尿康片8片日3次，或加黄连降糖4片日3次以调糖。对空腹血糖在12.1~15.0毫摩尔/升，餐后2小时血糖在17.1~20.0毫摩尔/升，则需选用六仙饮加中药汤剂日1剂，配合糖尿康片10片，日3次、黄连降糖5片日3次，以调糖的纯中药三联疗法。临床上动态观察，适调序贯、恒用恒调，多能取得满意效果。（庞国明 徐艳芬 张芳 孔丽丽 河南省开封市中医院）