入睡异常困难 治疗失眠感悟

叶某，女，49岁，2007年3月2日初诊。患者少寐半年，自述近半年来不明原因入睡异常困难，经常凌晨2点也不能入睡，每晚必口服安定片，方可入睡5个小时，否则彻夜不眠。曾服用天王补心丹，不效。诊时，每日入睡仍极难，下午及晚上双下肢沉重无力，饮食正常。时有腰背酸痛，月经推迟10~20天，量少，经前双乳房胀痛，平时白带、黄带多，外阴部痒，二便正常。舌苔白腻，脉沉。
病机：湿热下注，清阳不升，心神失养。
治则：清化湿热，回升清阳，安神镇静。
处方：山药20g，莲子肉20g，苍术12g，黄柏12g，薏苡仁20g，茯苓15g，泽泻15g，猪苓15g，香附12g，通草10g，车前草20g，党参12g。6剂，水煎服。
3月9日二诊：药后入眠较前好转，白带、阴痒减轻，前方加大黄6g，继服8剂。
3月18日三诊：药后白带明显减少，阴痒消除，已停服安定片，能入睡5个小时左右。前方8剂，隔日服1剂。
临证感悟
以上治疗失眠少寐，并没有应用酸枣仁，却皆能病去而眠安。说明审因辨证很重要，决不可一遇到失眠即应用酸枣仁。案一为肝郁犯胃、脾虚湿盛所致的少寐证。如《素问·逆调论》所言：“胃者六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也。下经曰：胃不和则卧不安，此之谓也。”所以和胃健脾化湿，胃胀、少食、恶心、口干症去而眠安。案二患者服用天王补心丹，失眠反而加剧，思考其病因病机，为湿热下注致清阳不升、心神失调而不寐，而天王补心丹是补心阴药，方中酸枣仁酸敛助阴，岂不使入寐更难。
治疗失寐证，凡遇到湿热内蕴、痰湿有阻、痰热蕴结、水湿内停等阴湿过盛者，皆不可应用酸枣仁，因酸枣仁味酸能收敛助阴致湿浊内蕴，势必造成失寐更重。如遇到舌苔白腻或黄腻、或有外湿盛、或有内湿盛的证型中有少寐者，皆不可应用酸枣仁。对有因湿浊内蕴或水湿内蕴所致失寐者，应先治湿浊或水湿，或治湿浊同时加用镇心安神药，如龙骨、生牡蛎、珍珠母，待湿浊祛除，方可应用酸枣仁等养心安神。对于因外感仍带有风寒、风热、风湿等表证者，皆不可应用酸枣仁，用之会敛邪不退或引邪入里。（王玉生 山东省德州市中医院）