国医大师李士懋 平脉辨证思辨体系

第二期“国医大师临床经验传承与研习班”日前在昆明开讲，第二届国医大师李士懋带领多位弟子为参会医师开展了平脉辨证培训，260多名来自云南及周边省区二级以上中医院和三级综合医院有关科室医师参加培训。


本次传承与研习班由中国中医药报社和中华中医药学会联合主办，云南省中医药学会和云南省中医院联合承办，江阴天江药业协办，昆明圣火药业（集团）特约支持。


以下为李士懋及各位讲师授课内容精编：


李士懋，第二届国医大师，1936年生，山东黄县人，河北中医学院主任医师、教授、博士生导师，北京中医药大学博士生导师，中国中医科学院第一批传承博士后导师，中华中医药学会内科学会委员会委员，国家药品审评专家，第二、三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导教师。2008年由河北省卫生厅、人事厅、中医药管理局授予“河北省首届十二大名中医”称号。


中医的基本特色是平脉辨证，辨的核心是证，而脉是定证的，是灵魂，以虚实为纲。


平脉辨证思辨体系是在医圣张仲景的平脉辨证思辨体系基础上，结合我个人60多年苦读经典和临床磨砺而铸成的。


张仲景辨证论证体系将经方与医经水乳交融，是理论结合临床的辨证体系。中医怎么去治病、怎么去临床？核心是辨证论治。所以这里提出溯本求源、平脉辨证的问题。


临床疗效直接决定了中医的生死存亡，辨证论证水平不高疗效就不高，疗效不高收入就不高，有能力的人都跑了，人才流失、阵地萎缩，谁找你看病？所以我们得拿出本事，把疗效提上去。根据这个情况，我们提出了“溯本求源、平脉辨证”。


本在何处？源在何方？本在于经典、源在于临床。学经典、做临床是个正确的道路。张仲景创立了辨证论证体系的“大厦”，他把外感、内伤等百病都融合在一起，所以叫《伤寒杂病论》。把外感内伤所有百病都捆在一起，无疑是一大堆乱麻，他从里面提取一个指导全局、一个辨证论证体系的规律，采取了三项措施：


分类


科学者分科之学，可以从事物的性质不同而不断地分。有人说中医没有分科，这是不懂中医。中医依照内经的理论，首先将百病分为阴阳两大类。比如说阳病十八、阴病十八，五脏各十八，合为九十病。第二是层次的分类，把阴阳两大类，阳分为三，阴也分为三，所以就出现了伤寒的六经病，并进一步进行第三层分类，分为太阳风寒、太阳热病等，然后，第四层分类，如桂枝汤证等。


仲景没有说完，只是举例而已，告诉我们如何思辨。从一定角度讲，《伤寒论》是通过很多不同变化的类型展现这个疾病运动变化的规律，加以定论为太阳病、太阴病等等，并一步一步往下分，越分越细，分到每一位病人具体的时空变化，分类分到个体才算完，这个病就非常具体了。


定证


证是辨证论治体系的核心。证确定了，法依证立，方由法出。


我们要知道中医中这个病叫什么、西医中叫什么，这固然好。如果我不知道中医叫什么病名，西医叫什么病名，中医能治吗？照样治，因为我们治的是证。不管什么病，都有一个证型，比如脾虚，诊断什么不知道，我知道他脾虚，我就可以治。


我看病，第一非常重视西医，但是我不受西医诊断的影响。第二，西医学对疾病的发展趋势、判断对我们有用，非常有价值。第三，对疗效的判断也有价值。


我开药重视证。逍遥散能够治肿瘤，很多人不相信，但肝郁脾虚这个证，就可以开，很平淡的方子就能拿来治肿瘤，化腐朽为神奇。这就是中医的神奇，要以证为核心驾驭百病，所以说：“百病一也”。


关键问题是证，什么叫证？证含四个要素：性质、部位、程度、病势，这四个可以合起来叫定性、定位、定量、定势，才能形成一个完整的证。辨证施治的核心是这个证，抓住了证，就可以驾驭百病。


脉诊


把脉诊引入平脉辨证思辨体系中，形成了以脉定证。望闻问切分析确定了证。但是在辨证论证过程中，重要性不一样。“切”在诊断中占50%~90%，在望闻问切的基础上，以脉诊来定证，这是从仲景那来的。后人把仲景的方法总结为辨证论治，实质上是平脉证和辨脉证。


《伤寒论》六经病每一篇第一个字是“辨”。为什么要辨？辨什么？辨的依据、目的是什么？比如说这个是太阳病，能开方吗？开不了，必须得进而确定它的证。证上面是什么？是脉。脉证并治，以脉定证。为什么唯独写了“脉证并治”，而不是舌证并治，可见脉的重要性。


以脉来定证，在《伤寒论》中比比皆是。以什么为标准判断外感热病是否传病，其依据是什么？是脉。《伤寒论》第4条云：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”数急为热盛，故传也。


又比如说这个人心绞疼，是紧脉，我们用汗法。你生病了，脉急紧，我们也用汗法。《伤寒论》讲发汗，标准是什么？是脉。中医判断疾病是否好转，很重要的一点也是脉。


所以，中医采取辨证体系，因而形成了平脉辨证这样一个巍峨大厦，指导我们临床，并取得良好效果。