阳郁与阳虚之辨 从尤在泾的一则医案谈起

学习历代名家的医案，对其中的精警之句切勿放过，这是医家在临证属思之际触发的思想火花，浑然天成，弥足珍贵。例如“凡痞结之处，必有阳火郁伏于中”，即是清代医家尤在泾的名言，对辨析阳郁与阳虚以及处方用药均有指导意义，斯说见于其所著《静香楼医案·瘕癖门》。《静香楼医案》被柳宝诒收入《柳选四家医案》中，兹将原文及柳宝诒、邓养初、孙梓文三家的评按一并录出，略作评述，以供研讨。
原文：左胁积块，日以增大，按之则痛，食入不安。凡痞结之处，必有阳火郁伏于中，故见烦躁口干心热等证。宜以苦辛寒方，清之开之，然非易事也。
川连枳实香附川芎神曲茯苓青皮赤芍
诒按：胁块有形益大，则营络必窒，似宜兼通乃效。
邓评：凡积块系时久体虚者，极难奏绩。方药稳切，再参用金铃子散可也。
孙评：似可参入归须、金铃子散之类。
笔者以为尤氏此案辨证的精切之处是体悟到有形的积块影响了气机的升降，在阳郁不伸之处化热生火，此烦躁、口干、心热等症所由来。“凡痞结之处，必有阳火郁伏于中”，作出这样的断语，非勘破此类病证的关键不能道。而欲消癥散结，非兼泄郁火不可。黄连伍枳实是消痞坚之良药，取其苦以泄之，寒以清之；香附伍川芎，辛通散结，发散郁火；青皮理气削坚；赤芍消瘀止痛；神曲和胃消食；茯苓甘淡，方中作和胃气、和诸药之用。综观全方，散郁火、展清阳，散结消积，简洁精当。
柳、邓、孙三家的评按泛泛而论，未能阐发此案的精义。积块增大，营络必窒，乃病理之常，即便方中加入宣通营络之品，亦无关此案立方的宏旨，反有蛇足之嫌。参用金铃子散（川楝子、延胡索）亦非妙着，聊备一说而已。不过柳宝诒在王旭高《环溪草堂医案·瘕癖门》的一段按语，对尤氏此论作了进一步的阐释与发挥，谓：“凡阳气郁伏者与阳虚不同，于温药中宜参清泄之品，乃妥。”孙梓文为之击节：“阳气伏与阳虚不同，非得力于《内经》不能道。”又说：“柳氏如此指点，真能有益后学开豁心思。”将阳郁与阳虚对照观之，示人当注重鉴别。阳郁宜伸，阳虚宜温，治疗有形之积块，纵当投温散之剂，但阳郁其间，亦当参以清泄之品，方能解开病证的癥结，可见尤氏此论确有临床指导价值。
尤氏的这一思路从何而来？不妨略作探究。在阐释《金匮要略》治疗“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧”之木防己汤（木防己、石膏、桂枝、甘草）时，尤氏谓：“木防己、桂枝一苦一辛，并能行水气而散结气，而痞坚之处必有伏阳……，故又用石膏清热，人参益虚，于法可谓密矣。”（《金匮要略心典》）可见其思路殆从仲景此条悟出。唯清热之药甚多，所以选用石膏，以其有行水之力，且与桂枝同用，升降阴阳，消痞坚而化饮邪。一得之愚，或可补尤氏之未逮。
“痞坚之处必有伏阳”与“凡痞结之处，必有阳火郁伏于中”如出一辙，均揭示了阳气的升发为有形之积块、水饮所阻时的病理状态。然而阳郁所见的证候远不止此，了悟此义，可以引申触类；理解了阳郁与阳虚之别，许多病证的疑滞豁然疏通。例如阳虚与阳郁均可见四肢逆冷，阳虚者可用四逆汤辈，阳郁者当调畅气机，升阳达郁，《伤寒论》四逆散（柴胡、枳实、芍药、甘草）能疗“少阴病四逆”，即此意也。再如阳虚与阳郁均可致阳痿，前者当补益精血，温阳起痿；而后者多缘于情怀抑郁、阳气不通所致，若进温补则阳郁更甚，亟当疏肝解郁、宣导阳气；若郁火内伏，口干、心烦、尿赤，还当配合苦坚之品方能有济。如此等等，不一一列举，这当是尤氏此案给我们的启示吧！（朱步先 章朱学派传承研究室）