邪犯肺胃正气虚 祛邪扶正病自除

编者按：在2020年的抗击新冠肺炎疫情大战中，中医药全程参与，发挥了重要作用，在改善发热乏力咳嗽等症状、缩短病程、减少普通型向重型和重型向危重型转化、降低死亡率等多方面效果显著。
疫情发生后，张忠德、邹旭教授带领由广东省中医院、广州中医药大学第一附属医院和广东省第二中医院组成的国家第二支中医医疗队奔赴武汉，接管了湖北省中西医结合医院两个病区（后扩至四个病区），同时到多家医院进行危重症会诊。尤其是广东省中医院先后派出88位医务人员到武汉和荆州多家医院中医查房和会诊，并在武汉雷神山医院与深圳中医医疗队共同接管感染三科六病区，以中医药为主治疗新冠肺炎超千例。基于以上的丰富临床经验，张忠德、邹旭主编了《新型冠状病毒肺炎中医医案精选》，出版后在业内深受欢迎。
鉴于目前全球疫情形势依旧严峻、国内疫情防控也是严阵以待，我们从中再选取了部分典型医案，供中医临床参考。
基本资料
蔡某，女，61岁，退休人员。既往有高血压、糖尿病病史。
发病过程
患者2020年1月25日无明显诱因开始出现发热，最高体温39.0℃，持续不退，无恶寒，伴乏力，口渴，上腹部疼痛，曾呕吐胃内容物2次，无汗出肢冷，无肛门停止排气排便，无肌肉、关节酸痛，无咽痛，无鼻塞流涕，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，纳差，二便调，遂于2020年1月27日至广东省中医院急诊就诊。血常规：白细胞计数8.71×109/L，淋巴细胞绝对值1.78×109/L，血红蛋白150g/L，血小板计数306×109/L。胸部平扫+三维重建：右下肺胸膜下大片状渗出，部分呈磨玻璃样，考虑炎症。由急诊以“疑似新型冠状病毒肺炎”收入隔离病区，入院后给予奥司他韦胶囊75mg（2次/d）、莫西沙星注射液0.4g（静脉滴注，1次/d）、埃索美拉唑镁肠溶片（耐信）20mg（1次/d）。
首诊证候
2020年2月7日（患者入院后第1天）首诊：患者神清，精神尚可，眼睑稍浮肿，发热，无恶寒，少许咳嗽咳痰，痰黏难咳，无汗，口渴，乏力，上腹部疼痛，当日呕吐非咖啡色胃内容物2次，无腹泻、便秘，无肌肉关节酸痛，无咽痛，无鼻塞流涕，无胸闷胸痛，无心悸气促，无尿频尿痛，纳差，眠一般，二便调。舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。
辨证论治
病机诊断：湿毒郁肺。
治则治法：清热解毒宣肺，利湿消肿。
方药：青蒿10g（后下），滑石15g，白豆蔻10g（后下），黄芩10g，竹叶15g，薏苡仁20g，苦杏仁10g，连翘20g，延胡索15g，川朴10g，山慈菇10g，苍术10g，广木香10g。
服法：水煎服，水煎至400ml，分2次服用，早晚各1次。
随诊过程
2020年2月8日二诊：患者服药后，仍有发热，但热势下降，少许咳嗽咳痰，乏力、口渴减轻，无呕吐，纳稍改善，眼睑浮肿减轻。舌暗红，苔黄稍腻，脉弦滑。
处理：效不更方，守方继续。
2020年2月11日五诊：患者服药后，发热不明显，仍有少许咳嗽咳痰，乏力、口渴减轻，无呕吐，纳稍改善，眼睑浮肿继续减轻。舌红，苔黄腻，脉滑。
处理：患者发热不显，仍有少许咳嗽咳痰，辨证为风湿热证，治以疏风清热、祛湿化痰，方拟千金苇茎汤加减。
方药：柴胡15g，桑叶15g，芦根15g，苦杏仁10g，薏苡仁30g，冬瓜仁15g，瓜蒌仁15g，桔梗10g，甘草6g，黄芩15g，天花粉15g，佩兰15g。
服法：水煎服，水煎至400ml，分2次服用，早晚各1次。
2020年2月14日八诊：患者病情继续好转，精神明显改善，无发热，无明显咳嗽咳痰，无乏力，口渴，无呕吐，纳改善。舌淡红，苔稍黄，脉滑。
处理：患者无发热，咳嗽咳痰明显减轻，邪热已去，正虚邪恋，治以益气健脾化痰，予六君子汤加减。
方药：太子参15g，茯苓15g，白术15g，甘草6g，陈皮10g，法半夏10g，桃仁10g，黄芩10g。
2020年2月17日十一诊：患者精神可，无发热，无咳嗽咳痰，纳眠可，二便调。舌淡红，苔稍黄，脉滑。
患者2020年2月17日复查血常规未见异常。对比2月7日片，现胸部螺旋CT平扫加三维重建示：①右肺下叶炎症，与前比较，右肺下叶病灶较前吸收减少；②主动脉硬化。
处理：常规两次新冠肺炎核酸检测均阴性，予安排出院 ，带药以六君子汤加减。
按语
证候特点：本病案患者以发热、咳嗽咳痰、口渴、纳差等症状为主要表现，面色浮肿，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑，以邪实为主，符合湿毒郁肺的辨证要点。
病机分析：患者年过六旬，平素偏嗜肥甘厚腻，酿湿生热，外感风湿之邪，入里化热，湿毒郁肺，郁而化热，肺胃受邪，中焦气机不畅，故外感之象夹有胃气不和之象。本证以发热、咳嗽咳痰、口渴、纳差，舌暗红、苔黄腻，脉弦滑为辨证要点。湿毒炽盛郁肺，耗伤津液，故发热、口渴、咳嗽咳痰；肺胃受邪，胃失和降，胃气上逆，故上腹部疼痛、纳差、呕吐；舌暗红，苔黄腻，脉弦滑，均为湿毒郁肺之象。
治疗思路：古人有“正足邪自去”“邪去正自安”之说。邪实以祛邪为主，故湿毒郁肺治以清热解毒宣肺，利湿消肿；后期则邪渐去，正气渐复，但仍正虚邪恋，需健脾助运，益气祛湿。
临证启发：本病治疗规律体现中医辨证论治优势，体现中医阴阳、虚实、邪正之间关系转化。其中正确处理邪正之间主次矛盾，是本病治疗的关键。邪气是发病的直接因素，在本病治疗初始阶段，邪实为主，甚至起主导作用，治疗以祛邪为主。经过治疗后，邪气渐去，正气渐复，往往正虚邪恋，因此后期正气的恢复是康复关键。总之，针对此类患者，正确处理正邪关系是治疗关键，唯有灵活掌握，才能为患者换来宝贵的治疗生机。（苏艺胜）