中医学的整体观念“天人相应”五脏一体“形神合一”

袁长津，主任医师。国内著名中医专家，从事中医临床及学术研究40年，曾担任湖南省中医管理局局长14年。现任中华中医药学会理事、中国医师协会理事、湖南省中医药学会副会长、《中医药导报》主编、湖南中医药大学硕士研究生导师、湖湘中医肿瘤医院名誉院长等职, 2006年被湖南省人事厅、卫生厅评定授予“湖南省名中医”称号。
【前言】 中医学的理、法、方、药，是一个非常庞大的学术体系，但其最核心的理念则可用“整体恒动，辨证论治，以人为本，自然中和”16个字概括之。即在对人与疾病的认识上强调天人相应、五脏一体、形神合一的整体恒动观，在对疾病的治疗原则上重视同病异治、异病同治的辨证论治观，在对疾病的具体治法上坚守“顺应自然”和“以人为本”、“以和为贵”、“以通为安”的中庸适度观。文章紧密结合经典，并举临床验案佐证，可资参考与借鉴。
中医药学植根于中国文化，是我国传统的自然科学与人文科学完美融合的结晶和典范。数千年来，中医药为中华民族的繁衍昌盛和健康发展，作出了不可磨灭的巨大贡献。即使在现代科学高度发达的今天，中医药仍然在为防治疾病、保护人们健康、解决因疾病和健康问题带来的诸多社会矛盾发挥着重要的作用，而且还逐步走出了国门，为越来越多的世界人们所青睐。而中医药学传统的防治理念，也为现代医学模式的转变提供了有益的借鉴和经验。 中医药的源头，来自于古代人们在疗伤治病和养生防病的实践探索中经验的积累；中医的理、法、方、药及学术体系，则是中国传统文化与人们防治养生经验的有机结合，并在长期反复的实践检验中，不断修正和完善的结晶。正像国内外许多学者认为中国文化的早熟一样，中医药学术体系也早在秦汉时期就已基本形成，其代表著作就是《内经》（包括《素问》和《灵枢经》）、《神农本草经》、《伤寒杂病论》（现分为《伤寒论》和《金匮要略》两部）。所谓中医“四大经典”，虽有多种说法，但这几部著作作为中医药学的“经典”，则是毋庸置疑的。 中医学的理、法、方、药，是一个非常庞大的学术体系。但是，受中国文化传统精神的深刻影响，这一学术体系的最基本的指导思想，也可以说中医学术体系中最核心的理念，则可以用“整体恒动，辨证论治，以人为本，自然中和”16个字概括之。 近百年来，西医学由于不断吸收和利用现代科学技术成果而得到了快速的发展，为保护人类的健康和生命作出了巨大的贡献。但是，这种建立在还原论基础上，强调着眼局部病灶，严格规范分科诊疗及过分依赖理化检测、病因诊断的疾病医学，其自身的缺陷和所带来的负面影响，也是不容忽视的。对此，中国科学院院士、现任卫生部部长陈竺在2007年太平洋健康高层论坛上的讲话中，曾提出过深刻的反思，他说：“现代医学在专业化还原的策略下分工越来越细，致使整个医疗系统和疾病的实施过程逐渐趋于‘破碎化’。但是几乎所有复杂性疾病都受到多基因和环境的影响，同一种疾病的不同亚型以及不同疾病之间在发展过程中的共性特征在破碎化的诊疗体系下会被丢失，使我们失去不少用简单方法进行治疗或早期干预的机会。”此外，现代医学至今对许多急慢性疾病的病因仍不能明确，有些病因明确的疾病（如病毒感染性疾病），也仍没有特效的治疗药物和方法，而西医主要针对病因和局部病灶采取直接拮抗的一些化学药物和治疗手段，也可能带来诸如毒副反应、体内菌群失调、耐药菌株的产生及病原体的变异、人体组织功能的创伤和丧失等负面作用，而这些负面的代价对人体生命及其内外生态环境来说，有些是得不偿失的。这些问题，对于从“整体恒动观”出发，坚守“顺应自然、以人为本”的理念，直接以患者的证候及病机为依据进行“辨证论治”，采用天然药物或非药物疗法治疗疾病的中医药学来说，即是其发挥作用和疗效优势的广阔空间。在临床实际中，正像有些疾病用中医药治疗并不理想，用西医的方法却能很快解决一样，也有许多病证靠西医治疗颇感棘手，而中医却很容易取得较好的疗效且毒副作用相对较少。
整体观念 认为万物皆由天地阴阳所化生，强调“天人合一”，主张从整体出发观察事物的变化、考量局部的利害，是我国古代诸子百家的共识，是中国文化的传统观念。中医学的形成和发展中，不但传承了中国文化的这一传统思想和精神，还有所发展和创新。主要体现为如下3个方面：
1“天人相应”

中医学认为，人是秉承天地之气而化生的，人的生命也和自然界一年四季的变化一样（生、长、化、收、藏），是一个生、长、壮、老、已的过程。《素问·保命全形论》说：“人以天地之气生，四时之法成。”又说：“夫人生于地，悬命于天，天地合气，名之曰人。”《内经》有关藏象经络的诸多篇章中，认为人体内在脏腑的生理活动和与病理变化与其外在的时空环境（包括天地自然的四季五气、四方五位和个人所处的社会环境）相通应、相关联。因此，中医把人体的健康和疾病的防治与地理环境和时节气候变化联系起来，提出了“因地制宜”、“因时制宜”等原则。
因地制宜
一是不同的地域环境，人们发病的性质和类型多有区别，故常用治法各异，《素问·五常证大论》：“是以地有高下，气有温凉，高者气寒，下者气热，故适寒凉者胀，之温热者疮，下之则胀已，汗之则疮已。”二是同一种疾病，因患者所处的地域环境不同，故治疗方法则有所不同，即所谓：“西北之气散而寒之，东南之气收而温之，所谓同病异治也。” 如我国在上世纪50年代，石家庄和北京地区先后分别发生了乙脑流行，都靠中医药取得了很好的疗效，但由于地域和各自当时的时空环境不同，则两地采用的治疗法则有所区别，石家庄地区是以清热解毒滋阴法为主，北京地区则以清化湿热法为主。80年代长江中下游地区发生流行性出血热流行，也是靠中医药治疗取得了很好的疗效，但江苏地区和江西地区所采取的主要治法则有偏寒偏温之异。
因时制宜
受中国文化的传统精神的影响，中医非常重视探索研究人的健康和疾病与时节变化的关系，认为：“夫四时阴阳者，万物之根本也。”“故阴阳四时者，万物之终始也，死生之本也，逆之则灾害生，从之则苛疾不起，是谓得道。”（《素问·四气调神大论》）因此，强调人们防治疾病必须遵循《内经》“以时为序”的原则，采取相应的措施，才能达到有效防治的目的，否则难以取效，《内经》所谓：“谨候其时，病可与期；失时反候，百病不治。” （1）抓住有利时机防治疾病。根据《内经》“治未病”等理论，采取“择时而治、防治于发病之先”的措施，如“冬病夏治”、“夏病冬治”等治疗法则，以期达到防止或减轻某些慢性疾病的复发。所谓“冬病夏治”，是根据《内经》“春夏养阳”的原则提出来的，即对某些冬季严寒时易发的慢性病，借助夏季自然界阳气升旺的有利时机，用中医药的内外治法，扶养人体的阳气，达到祛除化解某些慢性病患者体内伏藏的凝寒宿饮等阴邪的目的，以防止或减轻其冬季的发病。如现在颇盛行的防治慢性支气管炎及哮喘病的“敷贴疗法”；上海陈泽霖教授以健脾补肾药丸剂于7－8月间给老慢支患者服3个月，即可改善体质，增强免疫力，减少复发或不发；北京晁恩祥教授等研制固本止咳夏治片，治疗慢性支气管炎、肺气肿及部分肺心病缓解期患者1018例，于夏季伏暑后连服40－60 d，总有效率为90.32％。所谓“夏病冬治”，是根据《内经》“秋冬养阴”的原则提出来的，即对一些素来阴虚体弱的人，或阴虚阳亢的患者，可借助自然界秋冬阴气当盛的有利时机，用中医药的方法滋补人体的阴精，以达到“阴平阳秘”的状态，防治夏季易发上述“阴虚阳亢”之类的疾病，如现在已风行南北的所谓“膏方”和其他“冬令进补”的方药及食疗法等。 此外，有经验的中医师临床开方，多在辨证论治的基础上，注重因时选择用药配方。如金元四大家之一的李东垣论治疾病，就特别强调遵循《内经》“必先岁气，无伐天和”的原则，要顺时令择药配方，认为：“天地之气，以升降浮沉，乃从四时，治病不可逆之。”在其代表著作《内外伤辨》和《脾胃论》中，共有4篇详尽论述四时用药法则的专文。明代大医家李时珍亦强调医师临床辨证论治，还要因时择药配方，以符合“顺时气而养天和”的治疗原则，并明确提出：春月宜加辛温之药，如薄荷、荆芥之类，以顺春升之气；夏月宜加辛热之药，如香薷、生姜之类，以顺夏浮之气；长夏宜加甘苦辛温之药，如人参、白术、苍术、黄柏之类，以顺化成之气；秋月宜加酸温之药，如芍药、乌梅之类，以顺秋降之气；冬月宜加苦寒之药，如黄芩、知母之类，以顺冬沉之气等等。 （2）根据病证发作的时间判断病机、选择治法。中医认为，同样一类病证，其发病或症状加重往往与不同的时间段有明显的关联，则其反应出内在的病机各异，因此治疗方法就有显著的差异。 如发热的辨证论治与发作的时间就有规律可循：以上午发热为主症的，多与气虚或阳虚有关，可选用益气升阳或补肾温阳等方药治疗有效；午后发热，多与阴虚、瘀血、湿热等有关，其中夜间发热尤甚，伴骨蒸盗汗、舌红苔少、脉细数者，属阴虚，宜滋阴清热；午后及上半夜发热甚，伴唇舌及两颧发紫，胸闷喘促者，多为瘀血发热，治宜活血化瘀；若发热以午后5时左右为甚者，古称“日晡发热”，多伴有胸闷、腹胀、便溏（或便秘）、纳差及舌苔黄腻等证候，为湿热所致，宜清热化湿为主治之，属腑实证者，可用下法。 1975年的夏秋之际，我在农村行医，有几位中年农民出现发作性发热恶寒、头身疼痛等证候，用西药解热镇痛剂及抗菌素（有的患者还服用过西药抗疟药）均无效。我当时根据患者每天都从上午10时左右开始畏寒怕冷，约1-2 h后即出现发热，体温一般为38.6 ℃左右，多在下午5时左右即汗出热退。根据其病发的季节和时段的特点及当时农村生产生活的状况，结合患者脉、舌、证候，即辨属中气虚羸所致的“气虚发热”，仿李东垣的甘温除热法，用补中益气汤加何首乌、鳖甲等治之，结果都取得了很好的疗效。 近年我用和解少阳、清化湿热法先后治愈过几例“日晡发热”的患者。如：谌某，女，45岁，2010年9月25日诊。数年前患者因胆结石、胆绞痛，做胆囊切除手术；近1月前又发上腹疼痛，诊为胰管结石，已行胰管取石术，但术后不仅上腹胀痛未消，且一直发热，医院用了多种抗生素，发热、腹痛等症依然未减，遂应邀往诊。见患者蜷卧病床，面色萎黄，主管医师介绍及患者自诉：发热已近1个月，一般体温约37.6 ℃左右，每到下午4时左右即发热渐高，约5时左右达到最高温（38.8 ℃左右）后即开始下降，至晚8时左右降到37.6 ℃为止。伴有上腹胀痛而不拒按，嗳气，时欲呕恶，食欲不振，身体困乏，口苦咽干而不欲饮水，大便溏滞不爽，小便色黄而短，察面色萎黄，舌苔黄腻，脉濡数。辨证：下午4、5时为“申时”，又称“日晡”，按中医传统理论，日晡申时属土，主中焦脾胃，综合辨证分析，当属“湿热困阻中焦发热证”，治宜疏肝利胆和胃，清热解毒化湿。予小柴胡汤加减治之。处方：柴胡15 g，半夏10 g，黄芩15 g，枳实10 g，苍术12 g，郁金12 g，山栀子12 g，虎杖18 g，白蔻仁6 g，滑石15 g，厚朴12 g，蒲公英30 g，甘草6 g。1剂/d。服药3剂后，体温即恢复正常，腹胀痛显减；服完5剂后，患者即痊愈出院。
2“五脏一体”

中医认为：人体自身是一个以五脏为中心，通过经脉联络，气血运转，与内外组织及六腑、四肢百骸、五官诸窍等密切联系的有机整体。整体的功能，以维持人体健康的生命活动，传递内外疾患的证候信息。因此，中医对待疾病，一直就不局限于“头痛医头，脚痛医脚”的观念和做法，而是从整体出发，着眼于脏腑组织间的相互关联进行分析诊疗。 最典型的例子就是中医针灸、推拿（按摩）的原理和防治功效。中医认为，人体有一个联系内外脏腑组织的经络系统，每条经络在皮下的循行路线中都有许多穴位，人们可以循经取穴，施以针刺、温灸、推拿等手段，既可以养生保健，又能够治疗与之相应的内部组织器官的疾病。如：胃痛腹胀，可以针灸腿上的足三里穴；牙痛、面肿、感冒发热，可以针刺手上的合谷穴，等等，往往能起到立竿见影的效果。笔者年青时学习中医，对中医产生浓厚的兴趣和不渝的信念，也是从运用针灸治病的实践中建立起来的。 大量事实证明，针灸不仅能治常见的小伤小病，而且能用于养生防病和减肥，还能治疗一些重病和疑难病证。如：天津中医药大学第一附属医院石学敏院士等运用针刺内关、人中、三阴交等穴位治疗中风患者9005例，其中脑出血3077例，痊愈率达57.04%，总有效率为98.48%；脑梗死5028例，痊愈率达60.42%，总有效率达98.59%。西医出身的韩济生院士对针刺麻醉及止痛原理进行了深入研究，找到了针刺可以促进大脑分泌一种类似吗啡的物质，以达到止痛麻醉的效果。根据这一研究成果，他又进一步运用针刺戒毒，证实对31%的吸毒成瘾人群有脱瘾戒毒的可喜疗效。 运用中医方药治疗病证，也要从整体考虑分析，把握住疾病形成的主要原因及其相关脏腑组织之间的联系和传变机理，再进行选方用药。临床中最常用脏腑相关的治法，如中医五行生克理论衍生出的治疗肺系疾病的“补土生金”法、“清肝泻肺”（木火刑金）法，治疗肝病的“肝病实脾”法，治疗肝风的“滋水涵木”法，治疗久治不愈之慢性腹泻的“补火生土”法等等。 如失眠属于中医心神类疾病，养心安神是其治疗大法。但在临床实际中，却有许多为失眠所苦的患者，屡屡服用养心安神汤药和中成药却无多大效应。我早年即受《素问·逆调论篇》中“胃不和则卧不安”论述启发，结合多年的临床经验，采取清胆和胃、化痰安神的方法予以治疗，往往能取得佳效。粗略统计一下，在我近年治愈的上百例失眠患者中，有超过半数是用此方法治愈的，特别是对于伴有胸闷、腹胀、口干苦、苔腻、脉滑或弦等痰热中阻证候的患者，其疗效尤为可靠。 又如消化性溃疡属于中医脾胃病范畴。但其发病及其治疗，不仅要注重脾胃的生理病理特点，还特别要考虑与其他脏腑的关系，进行整体调治。如根据五行相克的关系，肝胆失疏或气盛，则易损及脾胃而致病，所谓“肝木侮脾土”，因此，运用具有疏肝、泄胆作用的方药（如四逆散、化肝煎、左金丸、逍遥散等）治疗慢性胃炎、消化性溃疡等，为临床所常用。此外，消化系疾病与心神病变亦十分密切，《内经》所谓“二阳之病发心脾”（二阳指阳明大肠与胃）；且脾胃属土，心属火，火生土，故补养心神即所以健脾胃。因此，治疗慢性消化系疾病，采用补心血、安心神的方法，亦不失为一种可行的选择，如我在临床中用补气血、养心脾的归脾汤加减，治疗十二指肠球部溃疡，往往能取得较好的疗效。
3“形神合一”

中医的整体观念还有一个重要方面，就是强调“形神合一”。中医从不把人只作为一般生物看待，人是万物之灵，人是有精神、有情感的，人的健康和疾病，除了与自然界的气候变化及一些理、化、生物因素和居处环境有关外，还与心理情志因素有极大的关系。中医认为，只有形体健康，又心理豁达稳定，达到“形神合一”的境界，才是真正健康的人，称之为“身心健康”，《内经》所谓“精神内守，病安从来？” 据报道，美国科学家曾对127例年龄在18－65岁之间的成年人进行观察，发现与平静乐观的人相比，心里充满怒气、抑郁或怨恨的人，体内一种导致炎症的C反应蛋白质（CRP）含量要高1－2倍。而CRP所致的炎症反应会使动脉内层硬化而引发心血管疾病。有学者认为：CRP含量是比胆固醇含量更好的心血管疾病风险指标。我国北京、上海等大城市的一项398例胃癌配对调查发现一个共同点，即胃癌患者都有经常生闷气的情况；同时，各地调查还发现性格开朗、精神健康的人不易患胃癌。说明不良的精神因素可以导致胃癌的发生。研究表明，当强烈的精神紧张刺激，使人丧失应对能力而表现出抑郁、沮丧的情绪时，会促使皮质类固醇激素分泌过度而抑制免疫系统的功能，且血液中的T淋巴细胞数量也明显减少。因此，豁达的精神、宽容的心态，对一个人的健康是非常重要的。 情志活动是人体对外界环境的一种心理反应，情志波动适度一般不会致病，如果过激而又不能节制，则往往导致五脏功能失调而致病。如《内经》中所说：“怒伤肝，思伤脾，喜伤心，悲伤肺，恐伤肾”，“离绝菀结，忧恐喜怒，五脏空虚，血气离守”。因此，《内经》中将“治神”列为中医防治疾病的五大法则之首（见《素问·宝命全形论》）。清·尤乘《寿世青编》指出：“疗人之疾而不知疗人之心，是犹舍本而逐末也。”作为一个临床中医，面对患者，首先要有一颗善良和善解人意的心，要善于疏导患者的思想情绪，帮助其减轻精神压力，树立战胜疾病的信心，不要因为自己的言行反而加重患者的思想负担，就算是真话，也要因人而异地选择有利患者治疗的表达方式。
（未完待续）