求其证之所以然

作者：张存悌 来源：中国中医药报

　　某青年患中耳炎，历时半年，服药近百剂，始终无效。山东中医学院（现山东中医药大学）教授李克绍接诊治疗，见患者舌淡脉迟，耳流清水，不浓不臭，认为脾胃虚弱，摒弃一切治疗中耳炎的套方套药，从补益脾胃着眼，投四君子汤加炮姜、白芷，一剂即效，三剂痊愈。（《百年百名中医临床家——李克绍》）
　　对症治疗谁都会，那是低层次。张景岳指出：“见热则用寒，见寒则用热，见外感则云发散，见胀满则云消导。若然者，谁不得而知之？设医止于是，则贱子庸夫皆堪师法，又何明哲之足贵乎？嗟，嗟！朱紫难辨，类多如此。”关键在于“病有标本，多有本病不见而标病见者，有标本相反不相符者。若见一症，即医一症，必然有失。唯见一症，而能求其证之所以然，则本可识矣。”（《慎斋遗书》）。讲究的是“求其证之所以然”——探求导致症状的原因，亦即治病求本。
　　“医有上工，有下工。对病欲愈，执方欲加者，谓之下工；临证察机，使药要和者，谓之上工。夫察机要和者，似迂而反捷，此贤者之所得，愚者之所失也。”（《皇汉医学·医家十诫》）
　　“见病医病，医家大忌。”“见痰休治痰，见血休治血。无汗不发汗，有热莫攻热。喘生毋耗气，精遗勿涩泄。明得个中趣，方是医中杰。”（《医宗必读》）“休、不、莫、毋、勿”，几个否定字眼俱言不要见症医症，头痛医头，脚痛医脚。要通过症状看病机，透过现象看本质。
　　名医的过人之处，常常能在错综复杂的症状中，找出疾病的关键，即“求其证之所以然”，透过现象看本质，投药自然取效，像上案李克绍教授治疗中耳炎即是例证。再看下面案例：
　　疏通月经治眼疾——唐代皇妃患有眼疾，众医不能疗治，或用寒药，或用补药，反而使脏腑愈加不和。皇上召孙思邈诊治，孙曰：臣非眼科专家，乞求不要完全责于臣。皇上降旨曰有功无过。孙乃诊之，肝脉弦滑，认为不是积热，乃是年壮血盛，肝血不通。遂问皇妃，知道月经已三月不通矣。遂用通经之药，月经通行眼疾亦愈。
　　祛除寒湿治虫积——张景岳曾治少妇王某，平素喜食生冷瓜果，患了心腹疼痛之症。每次发病，几天不能进食。数年之后，病一发作则吐出蛔虫，初时尚少，后来则多至一二十条。更医多人只知驱虫，随治随生，百药不能根治。景岳据证察脉，知其伤于生冷，致使脾胃虚寒，阴湿内生。虫无湿不生，唯有温养脾胃，祛其寒湿，杜其虫生之源，方能断根。遂用温脏丸温中健脾，药尽而病除。
　　姜附治本疗暑痢——明代有陆姓病人七月间患病血痢，便血日夜一百余次，肚腹绵绵作痛。请了多位医生都用黄芩、黄连、阿胶、粟壳等寻常治痢之药，均无效果，其病反而加剧。家人惊怖，邀请名医刘宗序诊治，刘诊脉后说：这是脾胃受伤，若用寒凉，病安得愈？投以四君子汤加干姜、附子，当晚其病减半，旬日而愈。有人问其原故，刘曰：病人夏月食用冰水瓜果太多，致使脾胃伤冷，法当益气温中，四君子汤为益气之剂，干姜、附子则系温中佳品。
　　整体观念治目疾——宁波眼科名医姚和清医术高超，门庭若市。一日，有双目红赤患者来诊，诊治一周，未见进展，和清先生急矣。经再三探问，知患者尚有内疾。和清先生深信范文甫医术，乃谓之曰：你有内疾，可请范老先生治之。
　　范诊之，断为肺火上蒸，随拟麻杏石甘汤全方，连服三剂，目疾即愈。和清先生拜访范老，问内科方何以能疗目疾？先生答曰：中医之整体观念，辨证论治也，眼科医者亦不可惑也。和清先生从此勤于经典，熟读《内》《难》，也常用内科方治目疾而获奇效。其侄姚渭木欲习眼科，和清先生命其拜范老为师，先攻内科，再专目疾。
　　严重便秘发汗解——农民谢某，年25岁。先病感冒未解，后又大便不利多日，但腹不痛不胀。诸医偏听主诉之言，频用大小承气汤。大黄用至半斤，芒硝达乎120克，且有投备急丸者。愈下而愈不通，病则日加剧矣，乃求治于湖南名医赵守真。
　　诊脉浮而略弦，问答不乱，声音正常。据云：口苦胁痛，多日未食，最苦者两便不通耳。细询左右，则谓：“患者日有寒热，寒时欲加被，热则呼去之，两月来未曾一见汗。头身时痛，常闻呻吟，是外邪尚未尽耶？”赵闻之恍然有悟。是病始由外感未解而便闭，屡下未行。乃因正气足以驱邪，邪不内陷尚有外出之势，故下愈频而气愈闭，便愈不通，此由邪正之相持也。从其腹不胀不痛知其内无燥结，况发热恶寒之表证始终存在，岂可舍表以言里。今当依据现有病情，犹以发汗解表为急，表去则里未有不和者。证见脉弦口苦，胸胁满胀，病属少阳，当用柴胡和解；头身疼痛，寒热无汗病属太阳，又宜防、桂解表。因拟柴胡桂枝汤加防风。服后温复汗出，病证减轻。再剂两便通行，是即外疏通内畅遂之义。遂尔进食起行，略事培补，日渐复元。(张存悌 辽宁省沈阳天德门诊部)