《伤寒论》理解“半表半里”真正含义

《伤寒论》第148条曰：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也，汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里。此为半在里半在外也，脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。”后世伤寒学者根据该条文，认为小柴胡汤证的主要病位在半表半里，也就是既不在表也不在里的一个非常广泛的区域。
正确理解“半表半里”真正含义
《伤寒论》第148条“半在外”是指有表证，表现为头汗出、微恶寒、手足冷等。“半在里”是指也有里证，表现为心下满、不欲食、大便硬等。也就是说，“半在里半在外”既有表证又有里证，这和后世“半表半里”的含义相差甚远。因此，将“半在里半在外”解释为半表半里是偷换了概念。另外，“半表半里”概念本身就是自相矛盾的。要么邪气在表，要么邪气在里，不能说邪气又在表又在里。我们应该遵从《伤寒论》148条的原意，正确理解张仲景“半在里半在外”的真正含义，摒弃使用“半表半里”一词。
既然小柴胡汤证的主要病机是太阴脾气虚弱、阳明胃肠湿热蕴阻、少阳胆火内郁三大病机复合并存，那么小柴胡汤证的主要病位应在脾、胃肠和胆。
少阳病附属病位广泛
小柴胡汤证的主要病位虽在脾、胃肠、胆。但这四个脏腑都有其各自密切关联的附属区域，即小柴胡汤证的附属病位。
薛生白《湿热病篇》曰：“太阴之表，四肢也，阳明也；阳明之表，肌肉也，胸中也。故胸痞为湿热必有之证，四肢倦怠，肌肉烦疼，亦必并见……湿热之邪，从表伤者，十之一二，由口鼻入者，十之八九。阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，故多由阳明、太阴受病。膜原者，外近肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，而实一身之半表半里也。邪由上受，直趋中道，故病亦多归膜原”。可见，与脾胃肠密切相关的附属病位主要包括四肢、肌肉、胸中、膜原等处。
足少阳胆经和手少阳三焦经为同名经，足少阳胆经和足厥阴肝经为表里经，足厥阴肝经又和手厥阴心包经为同名经。对于三焦，唐宗海认为三焦是有形的人身之膜油，主要作用是运行水液。他说：“三焦即人身膜油，连肠胃及膀胱。食入于胃，由肠而下。饮水入胃，则胃之四面均有微管将水吸出，散走膜膈，此膜即三焦也。水由上焦，历肝膈，透肾系，入下焦油膜以达膀胱。故三焦者，中渎之府也，水道出焉。属膀胱者，谓三焦与膀胱相联属也。是孤之府，谓五脏各配五腑，而三焦司肾水之决渎，又独成一腑也……中国自唐宋后，不知三焦为何物，是以医法多讹。西医为连网，知其物矣，然不知其发源何处，所名同何气？是以知犹不知”。他认为三焦之原为命门，即两肾中一条油膜。他说：“三焦之根出于肾中，两肾之间有油膜一条，贯于脊骨，名曰命门，是为焦原。从此系发生板油，连胸前之膈，以上循胸中入心包络，连肺系上咽，其外出为手背胸前之腠理，是为上焦。从板油连及鸡冠油着于小肠，其外出为腰腹之腠理，是为中焦。从板油连及网油，后连大肠，前连膀胱，中为胞室，其外出为臀胫、少腹之腠理，是为下焦。人饮之水，由三焦而下膀胱，则决渎通快。如三焦不利，则水道闭，外为肿胀矣。西医知连网之形甚悉，然不名三焦，又不知连网源头，并其气化若何，皆不知也”。唐宗海认为男女均有血室，在女子为子宫，在男子为丹田。并指出血室与肝和冲脉有密切联系。他说：“血室者，肝之所司也。冲脉起于血室，故又属肝，治肝即是治冲。血室，在男子为丹田，在女子为子宫”。可见，与少阳胆密切相关的附属病位主要包括肝、心包、三焦（膜油）、命门（三焦之原）、血室（子宫、丹田）、膀胱等部位。
我们应该遵从《伤寒论》148条的原意，正确理解张仲景“半在里半在外”的真正含义，摒弃使用“半表半里”一词。根据脾、胃、肠、胆四脏腑密切关联的附属区域，小柴胡汤证的附属病位大多集中在四肢、肌肉、胸中、膜原、肝、心包、三焦（膜油）、命门(三焦之原)、血室（子宫、丹田）、膀胱等具体部位。小柴胡汤证病位的广泛性，为阐释小柴胡汤证纷繁复杂的病情提供了坚实的理论基础。（张再康）