《金匮要略》“弦则为减”新解

“弦则为减”分别见于《金匮要略》“血痹虚劳病”“惊悸吐衄下血胸满瘀血病”“妇人杂病”三篇。如“妇人杂病”篇第11条曰：“寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相搏，此名曰革，妇人则半产漏下，旋覆花汤主之。”
“减”字的解释目前有两种。其一是“减少”之义。清代医家尤怡曰：“脉弦者，阳不足也，故为减为寒。”清代医家陈念祖曰：“弦则为阳微而递减……减则阳不自振为诸寒。”《金匮要略》五版教材解释为“革脉包括弦、大两象，但弦脉是按之不移，而革脉的弦，重按则减，所以说弦则为减。”其二是清代医家李今庸《读古医书随笔》中介绍“减”字当为“紧”之借字，“紧”“减”一声之转，故此处紧字借作减。所谓脉弦为减者，就是弦则为紧之义。陈桂敏、李晓玲1993年在《张家口医学院学报》发文“《金匮》析疑一则”，亦持此观点。
以上两种解释都有一定道理，但从方证结合理论似乎就讲不通了。五版教材认为“因弦大芤减为虚寒之脉，而旋覆花汤是疏肝散结，理血通络之剂，病与方药似不相符，故《金鉴》认为本条‘必有错简’。”“减”作“紧”解，脱离不了寒字，但无论寒实证或虚寒证，均非旋覆花汤所宜。
《说文解字》曰：“减，渻也。”“渻，少减也。一曰水门。又，水出丘前谓之渻丘。从水省声。”“痰饮咳嗽病”12条：“脉双弦者寒也，皆大下后善虚。脉偏弦者饮也。”经方大家胡希恕认为，弦脉主寒、主饮、主痛，主少阳脉。河南中医药大学梁华龙认为，少阳经证候以气机郁滞和水液停滞为主要特征。所以说弦脉主寒、痛、郁、饮四种病机变化。笔者认为，此处应当主水饮，水性属寒，火性属热。本条病机是虚实夹杂，虚为气血不足，实则血瘀水停。“妇人杂病”9条：“曾经半产，瘀血在少腹不去……温经汤主之。”说明半产是瘀血产生的原因。“水气病”19条：“妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。”本条提示瘀血又是水饮产生的原因。旋覆花汤由旋覆花、新绛、葱茎组成，方中旋覆花消痰行水，新绛活血化瘀，葱茎温通阳气而行瘀散水，共助活血利水之效。以方测证，“减”当为水饮解为妥。
“寒虚相搏，此名曰革。”“革”读音为急，意思是危机、急重。虚实夹杂，病情较急或较重。遵“急则治其标，缓则治其本”之原则，先宜活血利水以治其标，旋覆花汤当仁不让为首选之方。
与“妇人杂病”11条不同的是，“血痹虚劳病”12条：“脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，此名为革。妇人则半产漏下，男子则亡血夫精。”多了男子则亡血失精的病症；“惊悸吐衄下血胸满瘀血病”8条：“寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相去，此名曰革，妇人则半产漏下，男子则亡血。亡血不可发其表，汗出则寒粟而振。”多男子亡血的病症，两条均未给出具体方药。笔者认为，男子则亡血失精是虚损明显，虚实夹杂。其中，谁为急，谁为主，需要深思。依据临床表现，治疗或以扶正为先，或以祛邪为主，当需仔细辨析，所以，仲景未给出具体方药，用心良苦可见一斑。（王金成）