脉案分析 医案病因病机治法

脉案，古称“诊籍”，又称“医案”，即今之病历。有的医家径称之为“脉案”，是为了突出脉诊的重要性。它是病人诊疗过程的真实记载，也是具有保留价值的医疗档案资料。在古代，中医对病历的书写要求虽没有现代这样严格的统一规范，但历代医家在临床实践中留下的大量医案，也为后人留下了宝贵的资料，值得研究、借鉴。这些医案中，有的引经据典，分析病机；有的详细记载发病经过；有的结合地理、气候、体质分析病证；有的专门记录脉象，以脉象论病机，异彩纷呈，各有千秋。其中有些医案不仅医理深奥，而且文字优美，颇具文学欣赏价值。
医案 以脉象论病机
在某些古典文学作品中，也收录了不少医案，古典文学名著《红楼梦》，就是其中的代表。书中涉及中医药知识的内容颇多，第八十三回：“省宫闱贾元妃染恙，闹闺阃薛宝钗吞声”中王太医为林黛玉诊病的描述，就可以说是一篇以脉象论病机的优秀脉案。该书虽非医学著作，脉案亦属虚拟，但其书中人物的生活环境、病因、病情及病机分析，却栩栩如生，完全符合中医理论，可以看作是一篇成功的模拟病例。无论从中医学理论角度，还是从文学欣赏角度，都值得深入分析研究，钩其玄而不使湮没。现摘录并分析如下。
“……那王大夫诊了好一会儿（诊脉），又换那只手也诊了，便同贾琏出来，到外间屋里坐下，说道：‘六脉皆弦，因平日郁结所致’。说着紫鹃也出来，站在里间门口。那王大夫便向紫鹃道：‘这病时常应得头晕，减饮食，多梦；每到五更，必醒个几次；即日间听见不干自己的事，也必要动气，且多疑多惧。不知者以为性情乖诞，其实因肝阴亏损，心血衰耗，都是这个病在那里作怪。——不知是否’？紫鹃点点头儿，向贾琏道：‘说的很是’。王太医道：‘既这样，就是了’。说毕，起身同贾琏往外书房去开方子。
小厮们早已预备下一张梅红单贴，王太医吃了茶，因提笔先写道：六脉弦迟，素由积郁。左寸无力，心气已衰。关脉独洪，肝邪偏旺。木气不能疏达，势必上侵脾土，饮食无味；甚至胜所不胜，肺金定受其殃。气不流精，凝而为痰；血随气涌，自然咳吐。理宜疏肝保肺，涵养心脾。虽有补剂，未可骤施，姑拟‘黑逍遥’以开其先，复用‘归肺’‘固金’以继其后。不惴固陋，俟高明裁服。


病因病机及临床表现。
又将七味药与引子写了。
贾琏拿来看时，问道：‘血势上冲，柴胡使得么？’王大夫笑道：‘二爷但知柴胡是升提之品，为吐衄所忌，岂知用鳖血拌炒，非柴胡不足宣少阳甲胆之气。以鳖血制之，使其不致升提，且能培养肝阴，制遏邪火，所以《内经》说通因通用，塞因塞用。柴胡用鳖血拌炒，正是假周勃以安刘的法子。’贾琏点头道：‘原来是这么着，这就是了’。王大夫又道：‘先请服两剂，再加减，或再换方子罢……’。”
病因 平日郁结
在这段文字中，将王大夫与贾琏、紫鹃的对话与王大夫所书写的方子结合起来，就是一份完整的脉案。从文中可以看出，王大夫诊病的重点是切脉，以脉象论病机，进而辨其证，处方用药，丝丝入扣，确是名医风度，堪称大手笔。
王大夫首先说道：“六脉皆弦，因平日郁结所致。”一语中的，点明了脉象所反映出的病因、病机。林黛玉幼失怙恃，依傍外家，虽在外祖母卵翼之下，但身处贾府上下人等重重矛盾、钩心斗角之中，自觉寄人篱下，其心情之苦闷抑郁可想而知。再加封建礼法的束缚，与贾宝玉的爱情受到重重磨难，因而长期处于压抑郁闷的心境状态，年事愈长而抑郁愈深，终至疾病缠身，每况愈下。按中医辨证，其病属郁证，按西医诊断，则有人认为她患的是肺结核病。
病机 气机不畅，肝失疏泄
关于病机的分析，主要反映在王大夫所书脉案之中，其中运用脉象与五行生克乘侮理论论病辨证，言简而意赅。
“六脉弦迟，素由积郁”，是讲先总按左、右手之寸、关、尺，以求其病因。诊得六部脉应指皆弦而迟。弦为肝脉，主气滞。迟脉一般多以为寒，其实并不尽然，若气滞较甚，血行受阻，运行迟缓，其脉亦可见迟。弦指脉势绷急；迟指脉率缓慢，弦迟并见，其气机不畅，肝失疏泄可知，故断其病因为“素由积郁”。
“左寸无力，心气已衰”，是讲总按之后，再进一步单按左手寸脉。左寸候心，按之无力，是心气不足之象。“关脉独洪，肝邪偏旺”，是讲再单按左手关脉。左关候肝，按之洪大有力，主肝气郁结，邪实有余。根据所得脉象，再以五行生克乘侮理论，分析其病机：“木气不能疏达，是必上侵脾土，饮食无味”，是指下焦肝气郁结，失于疏泄，横逆而上，木旺乘土，使中焦之脾失健运，则纳呆食少。“甚至胜所不胜，肺金定受其殃”，是指肝郁化火，上灼于肺，而呈木火刑金。因按五行生克乘侮规律，金本克木，其为木所不胜，今木反克金，故称为“胜所不胜”，亦即呈反克(相侮)之势。
“气不流精，凝而为痰”，是讲因木旺乘土，脾不健运，而致脾气不能布散水谷精微，使水谷之精反而凝聚停滞而成痰。“血随气涌，自然咳吐”，是讲肝郁化火，气火上逆，木火刑金，灼伤肺络，血不循经，上溢脉外而致咳血、吐血。
根据此段脉案，结合前面王大夫与贾琏、紫鹃对话中所说：“肝阴亏损，心气衰耗”，可以将其病因病机及临床表现概括如图（见文末）。
治法 疏肝保肺，涵养心脾
论其治法，王大夫提出“疏肝保肺，涵养心脾”之方案。病由肝郁而起，自当以疏肝解郁为先。肝郁化火灼肺，自当泻肝火以保肺。心脾受损，精微不布，气血不足，本当补益气血，涵养心脾。立法精当，无懈可击。但笔锋一转，又自提出：“虽有补剂，未可骤施”，这是由于“肝郁偏旺”之故。其积郁未除，气机阻滞，且肝郁化火，气火内闭，若径投补剂，则非但不能补其气血，反致壅塞邪气，而呈闭门留寇之势，必使气火内窜，咳吐大增，后果堪虞。故其用方“姑拟‘黑逍遥’以开其先，复用‘归肺、固金’以继其后”，即先从疏肝解郁入手，俟其气机调畅之后，再议补益之剂。
“黑逍遥”，是指黑逍遥散，即逍遥散加生地黄或熟地黄，为疏肝解郁，健脾养血之剂。因病者肝郁化火，肝阴亏损，故方中之地黄当用生者可知。方中七味药为：柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、炙甘草、生地黄。其引子，乃指生姜、薄荷。
治少女肝旺阴亏，咳吐痰血之证而用柴胡升散之品，其劫肝阴，动郁火之弊确实显而易见。但肝胆气郁又非柴胡而莫能宣，其利与其弊势若水火，似难调和。医者用柴胡而以“鳖血拌炒”，则既取其利而又制其弊，使之疏肝而又养阴，一举两得，足见作者对中药炮制学了解之深。咳吐痰血而用行气升提之柴胡，是属“通因通用”；肝郁气滞而用滋养肝阴之鳖血，是属“塞因塞用”，均为反治之法。但柴胡得鳖血之制，则无升提之害，而鳖血得柴胡以和，则无壅滞之虑，故二者相辅相成，是文中精彩之笔，而为作者曹雪芹大书特书，并用西汉初年绛侯周勃除诸吕以安定刘氏王朝之典故以喻之，其意亦在说明柴胡借鳖血之助，则可以展其所长。
服用黑逍遥散后，若肝郁得解，肝气得疏，则进而可议用补剂。文中提出“归肺”“固金”两个方剂。“归肺”，疑为“归脾”之误。归脾汤，由白术、茯神、黄芪、龙眼肉、酸枣仁、人参、木香、炙甘草、当归、远志、生姜、大枣组成，乃益气养血，补益心脾之剂。“固金”，当指百合固金汤，其方由生地黄、熟地黄、麦冬、百合、白芍、当归、贝母、生甘草、玄参、桔梗组成，乃养阴润肺、止咳化痰之剂。作者提出用此二方“以继其后”，并未具体指明二者孰先孰后，是暗示当根据用黑逍遥散后病情之变化而定。若郁解火除而继见气血不足为主，则用归脾汤补益气血，以“涵养心脾”；若郁解火除而肝阴未复，肺燥气逆，咳吐痰血之症犹急，则用百合固金汤养阴化痰，以“保肺”。
综观其脉案，言虽简而意赅，论似平而实深，耐人寻味。作者虽自谦曰“不惴固陋，俟高明裁服”，实则既高且明，颇见功力。（王庆侠 刘景源）