桃核承气汤发微

《伤寒论》106条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之。宜桃核承气汤。（解外宜桂枝汤。）”
桃核承气汤方：桃仁五十个（去皮尖），大黄四两，桂枝二两（去皮），甘草二两（炙），芒硝二两。
上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝。更上火，微沸下火。先食温服五合，日三服。当微利。
桃核承气汤是调胃承气汤加桂枝、桃仁。调胃承气汤甘草与大黄同煮，取缓下之意，主阳明腑实轻证有积滞而无胀满，主泻下内实，推陈致新。桃仁，《神农本草经》记载：“桃核仁，味苦平。主淤血，血闭瘕邪，杀小虫。”桂枝在《本经》中叫牡桂，“牡桂味辛温。主上气咳逆，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气。久服通神，轻身不老。”调胃承气汤加入桃核仁、桂枝，辛苦相合，桂枝平冲降逆下恶气，祛瘀温通促血行，使积滞去，瘀血消，血流动而蓄血之症愈。
热结膀胱
历代医家大多认为“热结膀胱”是太阳之邪随经入太阳膀胱腑，使血结在膀胱。笔者认为此处蓄血当在下焦，不只是膀胱，还包括胃肠系统、腹膜、卵巢、子宫等整个盆腔。正如经方大家胡希恕言：“膀胱代指的是部位不是器官”。《黄帝内经》云：“血并于下，气并于上，乱而喜忘。”这段描述不正是下焦蓄血的病机与表现吗？其实很多精神上的疾病（或可谓脑病）和胃肠系统、血液系统关系很大。正如耿美玉教授团队研究的治疗阿兹海默症的药，是从胃肠道菌群与代谢设计的。“血自下，下者愈”，“自”非“自己，自然”，当为“已经”。同样，对于表里同病，仲景先治其外，后治其里。外邪解后对“少腹急结”的用桃核承气汤攻之。条文还提示了桃核承气汤的腹诊——少腹按之有抵触，拘挛感。
先食温服五合
关于服药一段的理解，历代医家颇有争议，争论点主要在“先食温服五合”这句话。有人认为应当断为“先食，温服五合”，即先吃完饭，再喝药。笔者认为应该是“先食温服五合”，即先于食温服药。一般来说，病在上焦，宜食后服药；病在下焦，宜食前服药；补药泻药宜空腹服。桃核承气汤证病位在下焦，方属于泻下剂，故当为先服药后食。
桃核承气汤治疗皮肤病
关于本方的主治病证，南京中医药大学黄煌教授总结为精神病、妇科产科病、心血管疾病、急性感染性疾病、急腹症、泌尿系疾患、骨伤科疾病等，见少腹拘急疼痛，按之更甚；出血紫黑，易凝固结块；精神不安，如狂；舌质暗红或紫，舌面干燥唇，暗红，面红之一二等者。除此之外笔者在临床上还发现本方在治疗皮肤生疹或其他原因导致的皮肤瘙痒，且脉有力的患者疗效佳。
昔用桃核承气汤原方治疗石棉厂工人因工作原因导致皮肤瘙痒，挠破结痂，脉大有力，五剂而愈。笔者思忖，大概血与津同为阴分，且血水同源，实是异名同类。再者挠破结痂亦为瘀血停留体内，而瘙痒难忍，甚至发狂也是一种精神发狂的表现。所以，笔者认为可以用桃核承气汤论治。值得注意的是，用此方的患者需要脉有力，毕竟桃核承气汤证属于三阳病，且方以攻下为主，难免会伤及正气。对于体虚或者脉无力的乃至属于三阴证患者，笔者忖度可用温经汤、薏苡附子败酱散或者直接桃核承气汤加减治疗。
如此看来，对于干皮症，癣证，湿疹等，因瘀而致者，或可以从此角度论治。（翟惠奇）