肺黏液腺癌 中医辨证治以处方

中西医结合治疗原发性肺黏液腺癌1例报道

原发性肺黏液腺癌（primary pulmonary mucinousadenocarcinoma,PPMA）是肺腺癌的一种特殊亚型，仅占肺腺癌的0.25%[1]，较为罕见。因临床表现缺乏特异性，多通过个案报道增加对该病的了解。本文分析1例PPMA案例，现报道如下。   1病例资料 患者，女，76岁。2019年5月20日患者因“下侧肢体麻木”就诊于天津市第三中心医院。在住院治疗期间，患者出现刺激性干咳，查胸部CT示：右肺下叶团块影，考虑占位。治疗后干咳症状未见好转，于2019年8月16日在天津市肿瘤医院查胸部CT示：右下肺叶肿物，不除外肺癌。后查PET-CT示：(1)右下肺叶基底段不规则肿物，双下肺多发结节伴钙化，右肺中叶小结节，考虑为炎性肉芽肿病变可能性大；(2)双肺条索，考虑为炎性病变。未行手术及放化疗。患者干咳症状反复发作，为求进一步治疗，遂于2019年10月8日就诊于我院。入院症见：患者神清，精神弱，干咳，无咳痰，偶有胸闷憋气，上腹部疼痛，小腹时有隐痛，纳少，无恶心呕吐，寐欠安，二便尚调，舌暗红、苔白，脉细涩。入院后进行胸部平扫CT+增强CT等检查，行肺部肿物穿刺取病理示：（肺）穿刺组织，少量肺泡组织中可见异型黏液细胞团，考虑为黏液腺癌。免疫组化：甲状腺转录因-1（-），新天冬氨酸蛋白酶A(-),P40（-），细胞角蛋白5/6局灶性（+），突触素Syn（-），神经内分泌标志物（CD56）（-），细胞增殖核抗原Ki-67阳性率<5%。肿瘤标记物：癌胚抗原（CEA）为37.36U/mL，糖类抗原（CA199）为62.96U/mL，细胞角蛋白19片段抗原（CYFRA21-1）为3.44U/mL。考虑患者年龄及体质因素，采用中西医结合治疗，行肺部肿物粒子植入术（共植入粒子30颗）及对症支持治疗。

中医辨证为痰热阻肺证，治以清热化痰。处方：黄芪、芦根、麦冬、天冬各20g，沙参、白花蛇舌草、猫爪草、陈皮、桔梗、浙贝母、厚朴、枳壳各15g，法半夏、桑白皮、半枝莲、百合、菊花各10g。每日1剂，水煎，每次200mL，每日2次。用药半个月后患者无胸闷憋气，干咳症状较前好转，嘱其出院后继续口服中药汤剂治疗。   二诊：患者出院1个月后，于我院复查胸部高清螺旋CT增强扫描示：右肺下叶占位性病变并粒子置入术后改变；双肺多发条索。予以复查肿瘤标记物：CEA为3.73 U/mL,CA199为44.65 U/mL,CYFRA21-1为2.86U/mL，病情平稳，未见进展。就诊时患者自述有气短、大便干结、口苦咽干等不适，调整处方如下：黄芪、党参片各20g，陈皮、桔梗、白花蛇舌草、猫爪草、芦根、浙贝母、麦冬、天冬各15g，大黄、生地黄、法半夏、桑白皮、半枝莲、百合、菊花各10g。煎服法同前。用药半个月后复诊，上述症状较前好转。   随访：患者病情稳定，每半个月复诊1次，结合具体症状辨证施治。经中药治疗后，患者干咳症状明显好转，生活质量显著提高。3个月后于我院查胸部正侧位X线片示：双肺纹理增多；右下肺偏后可见软组织密度影并多个粒子植入影。复查肿瘤标记物：CEA为3.06U/mL,CA199为53.46U/mL,CYFRA21-1为2.16U/mL，病情平稳，未见进展。说明中医药治疗PPMA有一定的积极作用，但对其治疗报道较少，还需进一步研究。   2讨论 在临床中黏液腺癌多见于消化道，PPMA非常少见。PPMA分化程度高，恶变程度低，临床以咳嗽、咳白黏痰及胸痛为主要表现[2,3]，就诊时多为晚期。因临床表现缺乏特异性，对其实验室检查认识不足，CT表现存在“异病同影”等[4]，极易被误诊为其他疾病。因此在临床中应尽早进行病理活检，以便做出正确诊断，争取治疗时间。   一诊时，患者年老体弱，胸闷干咳，肺气亏虚，气血津液输布不利，积聚成痰，粒子为热邪入侵体内，灼烧阴液，致使阴虚毒热留滞体内，症见小腹隐痛，舌暗红、苔白，脉细涩。四诊合参，辨病与辨证相结合，诊为肺癌，证属痰热阻肺，治以清热化痰兼滋阴润肺。本案选用多组对药，如清热药选芦根、黄芩，均入肺经清气分热，治疗肺热咳嗽。抗癌对药常用白花蛇舌草、半枝莲，以增强清热解毒抗癌的功效；猫爪草辛温化痰，浙贝母苦寒消痈，两药一温一寒，寒热并用，开阖枢机，共奏行气解郁、化痰软坚之功。止咳化痰平喘选用桔梗开宣肺气，桑白皮苦降肺气，一升一降，调畅气机，增强止咳化痰之功。补益对药选用麦冬、天冬，该药对出自《张氏医通》的二冬膏，既可养阴润燥，又可清热生津。   二诊时患者气短为肺气不足，气不足以呼吸，选黄芪、党参益气补肺；桔梗、陈皮行气宣肺。基于肺与大肠相表里，肠燥津亏，大便秘结则肺气不宣，故选大黄、生地黄清热通便；白花蛇舌草、猫爪草、半枝莲清热解毒抗癌；天冬、麦冬、百合滋阴生津；浙贝母、桑白皮清热化痰；桔梗、陈皮宣肺行气；芦根、菊花均入肺经，可清解肺热。现代药理学研究表明，猫爪草[5]、白花蛇舌草[6]、黄芩[7]等中药具有抗肿瘤作用。全方用药无大温大燥之品，由于癌毒所致的痰、热、瘀是动态变化的过程，随着疾病发展有虚实变化，在临床中应及时调整方药。   目前，对于PPMA的影像学及病理学研究较多，涉及中医药的治疗较少，但是癌变的病理属性总属本虚标实，如《医宗必读》所言：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”该病本质是全身属虚、局部属实的疾病，应把扶正祛邪作为治疗的主线，结合患者具体症状辨证施治。中西医结合治疗可发挥中药协同抑瘤的优势，减轻毒副作用，提高患者的治疗依从性，明显改善患者的生活质量，延长其生存期。   来源：中国民间疗法 作者：韩佳彤 田菲 林方圆 林鹏展 天津中医药大学第一附属医院/国家中医针灸临床医学研究中心 天津中医药大学第一附属医院