臁疮分型辨治 典型医案

　　臁疮是发生于下肢经久不愈的溃疡，常继发于下肢静脉功能障碍性疾病，关于臁疮历代医家均有较详尽的论述，《疡医心得集》载：“臁疮者，生于两臁，初起发肿，久而腐烂或津淫搔痒，破而脓水淋漓……”，其表现为以小腿下部内外侧溃疡，经久难愈，愈后不久又溃为特征，故又称为老烂腿、裙边疮、裤口毒等。多由久立或负重，日久耗伤气血，致小腿筋脉横解，青筋显露，郁阻脉络，影响气血运行，复因湿热下注，气血凝滞而成；或因小腿皮肤破损染毒，虫咬湿疹而诱发。病变部位大多在内踝上三寸处(内臁)，内侧多于外侧，以痒痛、红肿、糜烂、溃烂、疮口下陷，边缘形如缸口为特征。本病总由湿热下注，阻遏经络，营卫不畅，气血凝滞而成。

　　崔公让教授认为,此病在治疗上应结合舌、脉、症，审因辩证，分证论治。在急性感染期宜清热利湿解毒，治疗以清为主；慢性瘀滞期与创面愈合期以“瘀”、“虚”为主，治疗以“通”、“补”为本。内服中药同时主张用中医外治法，辨证分期，综合治疗。针对不同阶段的证型，分别给予清热、祛湿、健脾、益气、化瘀药物治疗，并结合外科清洁处理，多能取得较好疗效。

　　臁疮相当于西医的下肢静脉性溃疡，常继发于下肢静脉瓣膜功能不全，下肢静脉曲张，下肢深静脉血栓形成后以及下肢外伤、手术后。

　　分型辨治

　　湿热下注型

　　主要表现：疮面腐暗，渍水淋漓，臭秽，局部发痒，红肿灼热疼痛，伴口渴，便秘，小便黄，苔黄腻，脉滑数。

　　治则：清热利湿，解毒通络。

　　方药：疮疡外洗方加减。

　　药物组成：白矾60克，石榴皮60克，黄柏30克，椿根皮30克，艾叶30克。

　　加减运用：热盛加黄连、芒硝、地骨皮；湿盛加苦参、诃子；瘙痒明显加地肤子、鹤虱；疼痛明显加苏木、红花、透骨草。

　　气虚血瘀型

　　主要表现：病程日久，疮面肉色苍白板滞，肉芽色淡，周围皮色发暗发硬，伴肢体困重，倦怠乏力，舌质淡紫或有瘀斑，苔白，脉细涩无力。

　　治则：益气活血，祛瘀生新。

　　方药：疮疡外洗方加减。

　　药物组成：白矾60克，石榴皮60克，黄柏30克，椿根皮30克，艾叶30克。

　　加减：板滞、硬结明显加苏木、红花、伸筋草；有渗出者加苍术、苦参、诃子。

　　典型医案

　　张某，男，37岁，于2008年10月30初诊。

　　患者主诉双下肢肿胀伴溃疡3年余。患者于5年前曾因双下肢肿胀，在当地医院查双下肢静脉血管彩超提示：双下肢广泛静脉血栓形成，给予溶栓类药物治疗（具体不详），近三年，渐出现双下肢内踝处皮肤颜色变暗瘙痒，抓搔后伤面溃破久不敛口，渍水淋漓，双下肢肿胀，内踝处皮肤颜色为棕褐色，诊查见：左下肢和右下肢内踝处各有5cm×4cm及5cm×3cm的溃疡伤面不愈，表面有渗液溢出，纳眠可，二便调，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

　　诊为：股肿合并臁疮（下肢深静脉栓后综合征）。证属湿热下注型，治以清热利湿为主。

　　自拟方加减：赤芍60克，茜草20克，泽兰20克，陈皮20克，萆薢20克，防己15克，水蛭20克，土茯苓30克，甘草10克。取7剂，水煎服，日一剂。

　　其他治疗：自拟疮疡外洗方加减：用淘米水配制1%~2%的明矾溶液2000毫升加入黄柏60克，黄连60克，石榴皮60克，椿根皮60克，艾叶60克。诸味中药煎汤外洗，一日两次。

　　二诊（2008年11月8日）：用药7剂后，双下肢肿胀有所减轻，但仍有困重感，伤面已经开始敛口并趋于干燥，舌质红，苔黄腻，脉滑数。按上诊方案，内服及外洗药物均再续用十剂。

　　三诊（2008年11月21日）：用药10剂后，患肢肿胀基本消失，但局部皮色暗，皮损处皮肤质硬，舌质红，苔薄白，脉沉涩。上方减萆薢、防己、土茯苓，加用薏苡仁30克，蛤蛎20克以助健脾祛湿，软坚散结之力。取10剂，水煎服，日一剂。其他治疗：自拟疮疡外洗方外洗，用法如上，并嘱其穿用医用弹力袜。

　　按 在臁疮的治疗中，崔公让强调，首先要辨清阴证、阳证，整体调整与局部治疗相结合，配合应用中药煎汤外洗等外治法，较单纯的内服中药治疗效果佳，能提高疗效，缩短病程。对于有水泡糜烂，渗出明显者宜采用有收敛燥湿止痒的药外用。本例患者为陈旧性静脉血栓病人，瘀血阻络，郁久化热，热盛肉腐，气血运行不畅，水湿停聚，泛溢于肌表，肌肤失养而成溃疡，证属湿热下注。以清热祛湿、化瘀通络为法，茜草、赤芍凉血化瘀，祛湿利水，萆薢、防己、土茯苓、泽兰清热解毒，利水渗湿，水蛭破血逐瘀，诸药配伍，相得益彰。

　　在此病案中，除了内服中药以外，还采用中药煎汤外洗。具体操作及用法：用淘米水配制1%~2%的明矾溶液2000毫升加入黄柏60克，石榴皮60克，椿根皮60克，艾叶60克，中药煎汤外洗，一日两次。7剂后，双下肢肿胀已经明显减轻，伤面干燥并开始有新生肉芽组织生长，其效果之佳，非单内服中药所能及。在臁疮外洗自拟方中的黄柏、石榴皮、椿根皮、艾叶诸药相和，可起到祛湿、止痒、收敛之功。现代药理研究证明：它们都有一定的杀菌、抑菌作用。

　　三诊时，患肢肿胀基本消失，但局部皮色暗，皮损处皮肤质硬，血瘀之象明显。上方减萆薢、防己、土茯苓，加用薏苡仁30克，蛤蛎20克，以助健脾祛湿、软坚散结之力。中药煎汤外洗处方不变继续，配合内服中药，治疗十天后，双下肢仅有轻度肿胀，伤口愈合良好，最后嘱其穿用医用弹力袜。

　　崔公让认为，对于静脉血栓稳定期的病人，日常生活穿用医用弹力袜，可以有效地改善静脉回流，减少并发症的发生，提高病人的生活质量，并形象地比喻它为静脉功能障碍性疾病患者康复的“护身符”。