多形红斑的病因病机中医治疗

□ 周涛 周冬梅 北京中医医院   多形红斑是一种急性炎症性皮肤疾患，皮疹多形，可伴有黏膜损害。重症型有严重的黏膜和内脏损伤。皮损多形性，好发于春秋季，年青女性多见。   本病与中医学文献记述的“雁疮”“猫眼疮”相类似。如《诸病源候论》雁疮候记载：“雁疮者，其状生于体上，如湿癣疬疡，多著四肢乃遍身，其疮大而热疼痛。得此疮者，常在春秋二月八月雁来时则发，雁去时便瘥，故以为名。”又如《医宗金鉴·外科心法》猫眼疮记载：“初起形如猫眼，光彩闪烁，无脓无血，但痛痒不常，久则近胫。”已故著名皮肤病专家赵炳南先生将本病称之为“血风疮”。   病因病机   中医认为，本病多因血热或内有蕴湿，复感风热或风寒之邪，以致营卫不和，气血凝滞，郁于肌肤或因饮食失节、食入禁忌而诱发。   现代医学对于本病的病因仍然不明确。目前认为是抗原—抗体变态反应。变应原包括各种微生物（细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体等）、药物、内脏疾病、物理因素、内分泌因素、饮食、接触过敏等。其中轻型多形红斑现认为多由单纯疱疹病毒引起。重型多形红斑则主要病因是药物。   主要症状   发病年龄：可发于各年龄段，但以青壮年高发。   部位及分布：好发于四肢远端，重型也有黏膜损害（口腔、结膜、肛门及外生殖器等）。轻型多形红斑皮疹一般对称分布于四肢远端，数量不等，散在或密集。重型多形红斑皮疹分布范围较大，可累及体表面积的10%～30%。   皮损特点：皮疹突然发生，轻型多形红斑主要为水肿性的圆形红斑和丘疹，皮疹呈离心性扩大，1～2天内可达1～2厘米。皮疹充分发展后，中央部位略凹陷，色泽较周围为深，呈暗红或紫红色，即所谓靶形或虹膜样损害。皮疹中央可以形成水疱、大疱甚至血疱。较少数患者可有局限于口腔的轻度黏膜损害。重型多形红斑皮肤损害常为广泛分布的水肿性红斑、水疱、大疱、血疱和瘀斑，mifang.fuwenhao.com并有广泛而严重的黏膜损害，可累及口腔、鼻、咽、眼、尿道、肛门和呼吸道，发生糜烂和坏死。各脏器损伤也可发生。   自觉症状：轻型多形红斑自觉症状轻微，可有瘙痒和烧灼感。重型多形红斑皮肤损害存在明显疼痛。   病程：存在自限性，轻型多形红斑持续1～3周；重型多形红斑持续2～4周。   诊断要点   诱因（单纯疱疹或药物）+部位（四肢远端、粘膜损害）+典型皮疹（靶形红斑）+症状（瘙痒或疼痛）。   类证鉴别   体癣：环形皮疹，可见于身体各部位，边缘部有丘疹、小水疱和鳞屑，真菌镜检阳性。   玫瑰糠疹：皮疹好发于躯干和四肢近端，呈圆或椭圆形，皮疹长轴与皮纹一致，细薄糠秕样脱屑，可有母斑，罕有黏膜损害。   手、足、口病：多发生于学龄前儿童，主要表现为口腔的疼痛性小水疱。手足可见米粒至豌豆大小圆形水疱。病程约1周，很少复发。   中毒性表皮坏死松解症：表皮大片松解、萎缩、坏死，呈烫伤样外观，尼氏征阳性，有严重的内脏损害。因两者有许多相似之处，故本病也被看作重型多形红斑最严重的一型。   中医治疗   辨证施治   血热证   主要表现：损害色红或鲜红，自觉灼热，常有发热，咽疼，口干，关节疼，大便干，小便黄；舌质红，苔白或微黄，脉弦滑或微数。   治法：清热凉血，解毒利湿。   处方：凉血五根汤加减。   方药：白茅根30克，茜草根10克，紫草根10克，生地15克，丹皮10克，板蓝根30克，防己10克，车前草15克，薄荷3克，菊花10克。   加减：热盛口干渴者，加石膏、竹叶；便秘者，加大黄；关节疼者，加秦艽、桑枝、鸡血藤；重症高热不退者，可加羚羊角粉0.6克。   寒湿证   主要表现：皮疹颜色较暗，遇寒加重，关节疼痛，下肢沉重，手足发凉，大便不干或溏，小便清长；舌质淡，舌苔白，脉沉或迟。   治法：温阳散寒，健脾除湿。   处方：当归四逆汤加减。   方药：吴茱萸6克，干姜6克，当归10克，白芍10克，茯苓10克，白术10克，鸡血藤15克，陈皮6克。   加减：气虚者，加黄芪、党参；关节疼者，加秦艽、老鹳草；上肢发病者，加片姜黄；下肢发病者，加木瓜。   毒热炽盛、毒入营血证   主症：皮疹广泛，鲜红或紫红，见水疱，大疱，甚则出现紫斑，血疱，可伴有疼痛；口眼红赤，糜烂，渗出，疼痛，口唇焦燥，渴或不渴，便干尿黄；舌质红绛，苔少而干，脉细数。   治法：清热解毒，凉血清营。   处方：解毒凉血汤加减。   方药：生玳瑁10克，生地炭15克，双花15克，莲子心10克，白茅根15克，天花粉15克，地丁10克，栀子10克，生甘草10克，黄连10克，生石膏30克，丹皮15克。   单方及成药：三花一子藤（生槐花、款冬花、野菊花、地肤子、首乌藤）煎水内服。   外治法：可用马齿苋洗剂、苍肤洗剂等湿敷患处；或用雄黄解毒散、化毒散直接扑洒患处；亦可将雄黄解毒散、化毒散制成洗剂进行涂抹；冰硼散、锡类散等吹于黏膜。   西医治疗   外用药物治疗   红斑、丘疹、丘疱疹：选择炉甘石洗剂、皮质类固醇激素霜剂、软膏外用。   水疱、糜烂、渗出：选用硼酸溶液湿敷，随后选用具有抗炎、收敛作用的油调剂、霜剂、软膏剂进行治疗。   黏膜损害：重型多形红斑的口腔糜烂可用洗必太漱口以预防感染。眼损害每日数次用生理盐水进行冲洗，白天交替使用皮质激素和抗生素眼药水，夜间使用抗生素眼膏以防粘连。   系统药物治疗   考虑单纯疱疹病毒引起者，可给予无环鸟苷等抗病毒药物治疗，应尽早使用。   抗组胺药、钙剂、维生素C、非甾体类抗炎药有助于缓解瘙痒、关节疼痛等症状。   糖皮质激素：在重型多形红斑应早期足量使用，可选地塞米松（10～20mg/d）或甲基强的松龙（80～120mg/d）病情控制后迅速减量和停药。   静脉注射免疫球蛋白：在重型多形红斑可联用糖皮质激素，0.4克/（kg·d），连用3～5日。   免疫抑制剂：如硫唑嘌呤或环孢菌素，在重型多形红斑可联用糖皮质激素。   其他：在重型多形红斑注意维持水、电解质平衡；预防感染；保护肝、肾功能。   笔者认为，本病皮疹具有特征性靶形皮疹，易于诊断，诊疗时需要尽可能明确诱因，慎用或停用可疑药物。对单纯疱疹的抑制性治疗可防止轻型多形红斑的周期性复发。同时，临床要注意黏膜部位的查体，即便是躯干四肢部位皮疹数量不多，也仍要重视腔口部位的损害，此对于判断疾病的病情、预后、制定治疗方案均有帮助，必要时可请相关科室会诊协助诊治。在治疗中，对于本病轻型，纯中药疗效肯定。临床中多以血热论治，治以清热凉血为基本法则，但仍需注意顾护脾胃。对于本病重症，笔者建议中西医结合诊治，尤其是激素应用一定本着早期、足量的原则。(周涛 周冬梅)