感冒后遗留咳嗽 中医验案举隅

感冒后遗留咳嗽为内科之常见疾病，一年四季均可见，患者往往初起表现为发热、恶寒、头痛、身痛、咳嗽、咽痒、鼻塞、流涕等症状，迁延数日或经治疗后，外感症状基本消退，然而常遗留咳嗽一症，难以缓解，轻者数日不解，重者可延至数周，甚至数月难愈。此类患者大多外周血象不高，影像学检查亦无明显异常，现代医学对于此病往往没有特效方法，临床治疗大多给予镇咳、化痰等药物进行对症处理，疗效欠佳。中医学重视机体整体的状态，量体裁衣，灵活辨治，针对不同的情况给予不同的治疗方案，治疗此病具有独特优势，临床辨证准确则可收佳效。
目前，现代临床尚未发现有某一法或某一方可将所有感冒后咳嗽病证囊括其中，然而有某些学者常将某一固定方剂（如止嗽散、三拗汤、麻杏石甘汤、小青龙汤、二陈汤等）治疗感冒后咳嗽效果做临床观察分析，实为犯了刻舟求剑、削足适履之弊，临床宜秉持实事求是的态度，细察精详，用心辨证，法随证立，方从法出，如此才可以不变应万变，临床收桴鼓之效。
据笔者临床发现，感冒后咳嗽与感受病邪的性质、发病时的天气情况、饮食、情志、体质等因素关系密切。若患者体质素有上焦郁热，春夏季节感受温热病邪，或未能及时治疗，或治疗不够彻底，令温热病邪入里化热，从而出现卫分未解，而气分又起的卫气同病的证候，可表现为咳嗽，咽痒，咽痛，咯吐黄稠痰，或气急胸闷，痰黏难以咯出，发热，微恶风寒，流涕，头痛，口干喜饮，汗出，怕热，大便干结或黏腻，小便黄，舌红苔黄，脉浮滑实数等。此时，治疗宜透卫散邪、内清里热，方选桑菊饮合清气化痰汤。
桑菊饮首载于《温病条辨》，为治疗风温初起而设，是临床上治疗咳嗽的经典名方，书中记载：“太阴风温，但咳，身不甚热，微咳者，辛凉轻剂，桑菊饮主之。”桑菊饮为辛凉轻剂，其较辛凉平剂银翘散又有不同，从方药组成而论，桑菊饮清透力量较银翘散偏轻，而其入肺止咳力量却较强。
清气化痰汤载于《医方考》，以二陈汤为基础，再加胆南星、瓜蒌、黄芩等一系列清肺热、化热痰之品，佐以杏仁降气、枳实理气，从而成为清化热痰之代表方。从卫气营血辨证的角度审察，桑菊饮乃专为温邪袭卫而设，清气化痰汤则为治温热之邪入于气分而设。
春夏季节，阳气升腾，天气温热而多风，临床上感冒后咳嗽的患者以卫气同病的类型颇为常见，此时若单以桑菊饮、银翘散类辛凉之剂治疗，虽可透散温邪，却难以清除其里热；若以白虎汤、清气化痰汤清气分之热，又难以透达其表。药有个性之专长，方有合群之妙用，此时宜确立合方的思路，以桑菊饮合清气化痰汤，透卫清气，如此才是最大程度地契合病机，可收桴鼓之效。
验案举隅
患某，女性，30岁，于2021年3月30日（农历2月18日，清明前5天）初诊。主诉咳嗽5天余。患者1周前出现头痛，鼻塞，流涕，恶风，后自服三九感冒灵后好转，唯遗留咳嗽，近2日咳嗽加重，易咯吐黄稠痰，量较多，咽痒甚，稍有流清涕，无口干口渴，无恶寒发热，怕热，汗出多，纳可，二便可，月经可，舌尖边红，舌苔轻度黄腻，有黑色染苔（含化橘红所致），左脉浮弦，右脉浮滑，右关浮圆甚，沉取力弱。咽红，双侧扁桃体无肿大。治以透卫清气。方拟桑菊饮合清气化痰汤。处方：桑叶20克，菊花10克，桔梗20克，苦杏仁10克，连翘10克，茯苓30克，甘草6克，薄荷6克，枳壳12克，法半夏9克，荆芥10克，黄芩10克，浙贝母10克，瓜蒌30克。4剂，颗粒剂。服药后咳嗽消失。
按语：患者外感后服用感冒药，诸症皆愈，唯遗留咳嗽，出现咽痒、流涕、舌尖边红、脉浮等温邪袭卫的表现，以及咳剧、咯吐黄稠痰、怕热、汗出、苔黄腻、右脉浮滑等温热之邪入于气分之表现，因此治宜透表清里，卫气同治，方选桑菊饮合清气化痰汤，药证相合，故疗效颇佳。（廖华君）