熊磊治小儿湿热证经验

岐黄学者熊磊是云南中医药大学教授，“有是证用是方”是熊磊辨证论治遵循的原则之一。准确辨证，抓住病机核心，往往一方多用，体现中医“异病同治”之精髓。湿热证名方甘露消毒丹是熊磊习用的方剂之一，临证通过加减化裁，治疗儿科多种常见病证，疗效较好，介绍如下。
小儿湿热证因机证治
熊磊认为现代环境下由于气候变暖、滥用药物、过食肥甘厚腻、贪凉饮冷等因素，导致本已“脾常不足”的小儿脾胃失和、运化失常，致湿邪内生；另一方面，云南地处高原，气候燥热，当春夏雨季来临，热气上蒸，与湿相合，易形成湿热之气，侵袭机体。两湿相合而致病。正如《湿热病篇》：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”强调湿热病先因脾胃内伤致内湿而生，继感外在湿热而发病的致病特点。
湿热病证虽病位在脾胃，但可致其他脏腑功能失调而发病。湿热之邪阻遏中焦，可致气机失调，肺气上逆而感冒、咳嗽等；气机不畅，不通则痛而腹痛；湿热郁蒸，可迫津外泄而为汗；湿热与邪毒相搏，外透肌表而致湿疹、口疮、手足口病等；湿热内蕴，下注膀胱，可致淋证、遗尿等；湿热侵心，心脉闭阻，可致病毒性心肌炎等病证。故湿热已成为儿科常见病的病因，是外感、咳嗽、厌食和腹痛等的主要病因之一。
历代医家都对湿热病证的治疗有较多探讨，以清热祛湿为本。但清热之药多苦寒，易于生湿；祛湿之品多温燥，易于助热。故临证准确把握清热、祛湿的比例是治疗的关键。熊磊认为小儿因其独特的生理病理特点，在临床表现和用药上都有别于成人，临证需注意以下几点：①辨治时重点把握口、舌。舌象在儿科疾病反应上较为灵敏，本证患儿多口唇红而干，舌质红、苔多厚腻，为黄腻苔或白厚苔少津。②湿热证患儿多在上有口臭、舌苔厚腻，在中腹胀不适、矢气多，在下大便黏臭。③温散湿郁而防过燥，擅用芳香药物。调畅气机是散发湿邪的关键，芳香之品可以化湿、醒脾，辛能行气，香能通气，故能行中焦气机，既可化湿又可恢复脾运，标本同治。此外，芳香药物可以调和药味，提高小儿服药的依从性。如藿香、佩兰、苍术、石菖蒲、白豆蔻等药。④清热而防伤阳生湿，慎用大苦大寒之品，苦寒和辛温合用，以免热滞湿不化。清上焦，用连翘、淡竹叶、白茅根等；清中焦用黄芩、麦冬等；清下焦用黄柏、车前草、通草等。⑤时时不忘顾护脾胃。脾胃为湿热病证的中心，是生内湿的根本，加之小儿“脾常不足”之生理特点，故需力保脾胃功能正常。
典型医案
张某，男，2岁半。2019年8月17日初诊。诉发热2天。患儿2天前出现发热，热峰39.5℃，服退热药可暂时退，每天发热反复4～5次，伴偶咳，流涎增多，自服中成药等无明显效果来诊。症见:发热，体温38.7℃，偶咳，流涎，口臭，纳呆，大便2日未行，小便短黄。查体：咽红，咽部有多个红色小疱疹，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，心肺无特殊，手足心有数个红色疱疹。舌红苔黄腻，指纹淡紫过风关。血常规：白细胞6.3×109/L，淋巴细胞比例60%。超敏C－反应蛋白：正常。
诊断：（湿热蕴结型）手足口病。
治则：清热利湿、解毒利咽。
药用甘露消毒丹合泻黄散加减：藿香9g，生石膏（先煎）20g，黄芩6g，滑石粉6g，通草5g，连翘6g，桔梗6g，射干6g，薄荷3g，防风6g，白豆蔻6g，甘草6g。3剂，每日1剂，水煎服，药渣熏洗手足。
8月20日二诊：诉服药后第2天热退，流涎减少，咽部、手足心疱疹明显减少，大便已解，纳食少。在上方基础上去石膏、防风，加麦芽6g、炒神曲6g，继服3剂而愈。
按手足口病是由多种肠道病毒引起的婴幼儿常见发热、发疹性传染病，以肠道病毒71型和柯萨奇病毒A组16型最为常见。因外感时毒或内有积热，侵犯肺卫，循经上逆，上攻咽喉；邪毒蕴结肺脾，湿热蒸盛，外透肌表，继而手足部出现疱疹。甘露消毒丹合泻黄散为熊磊治疗手足口病的习用方。甘露消毒丹合泻黄散加减方中石膏、黄芩、滑石粉退热解毒、利水渗湿；藿香、石菖蒲、白豆蔻芳香行气化湿；防风、薄荷发散郁热；连翘、桔梗、射干解毒利咽；通草导湿热从小便去。本方清热利湿兼顾，芳香醒脾、行气化湿，配合利咽解毒之品，使疫毒湿热消散。复诊时，热退、湿热疫毒减轻，去石膏、防风，加神曲、麦芽以顾护脾胃，继服3剂而愈。（尹蔚萍 杨若俊 李小宣 吴昕晨 云南中医药大学
夏杰 云南省中医医院）