模拟“太阳初升”之象治银屑病

我们一起来看一则把早上6~7点钟的太阳“加进”体内的医案。
患者男，58岁，银屑病患者。2022年6月2日主因“四肢散在大面积斑丘疹、鳞屑伴瘙痒8年，加重1月”就诊。患者8年前受凉吹风后，右上肢出现约3cm范围大小的斑丘疹，皮损较厚硬，基底色红，上覆银白色鳞屑，瘙痒不适，其后开始蔓延至双上肢、双下肢、腹部及腰臀部，于当地医院诊断为“寻常型银屑病”，对症治疗后疗效不佳，其后自行口服中药（具体不详），未见疗效，病情反复。1月前无明显诱因出现上述症状加重，皮损散在分布于四肢、腹部及腰臀部，瘙痒明显，厚硬局限，为求进一步治疗来诊。刻下：精神一般，怕冷（晒太阳后自觉舒服），头皮发紧，上半身及手心汗多，偏头痛，纳眠可，二便可。抓住“晒太阳后舒服”和“上半身及手心汗多”两点，予桂枝汤将息法服用，日2次，早晚分服，从1剂开始加量，以后每天加服1剂，目标为全身温热如“晒太阳后自觉舒服”，如出现牙痛、喉咙疼痛等上火症状则停止加量或者暂时停药。
6月7日诊：最多服至日2剂，其间多停药，至此次就诊共服药3剂。患者自述怕冷好转，服药后就像晒完太阳一般，全身暖洋洋的，身体温热，精神好转。效不更方，嘱患者继续加量服用。
6月16日诊：最多服至日4剂，共服药15剂。患者自述头皮紧较前减轻，偏头痛好转，皮损变薄、消退，皮肤瘙痒减轻。
6月23日诊：最多服至日7剂，共服药23剂。患者自述身体温通，皮损持续消退、变散，手心汗出减少，未出现上火症状。
对该患者进行诊疗时，通过问诊发现，该患者疾病发生发展中有一明显规律——喜欢夏天，不喜欢冬天，喜欢晒太阳，且伴有皮损厚硬局限、怕冷等表现。临床中遇到复杂的难治性病症时（厚硬的皮损在不用外用药、单靠内治的前提下，让其化掉有一定难度），我们要学会关注“象”，从“取象比类”上找线索。毋庸置疑，机体是有自愈倾向的，也就是说不仅医生在给患者治病，患者的机体本身也在努力给自己治病——很多疾病的症状和患者所表现的好恶就是机体努力向愈的外在表现。顺着机体自愈指引的方向来治疗，方为上医之道。患者喜欢晒太阳，喜欢温暖，这就是该病治疗的大方向。天阳可助但是不易长久，顺着这个方向，我们给患者加进体内一些“天阳”，即用药物在其体内营造一个时时在晒太阳的内环境。
同时也要兼顾整体来考虑，患者既喜欢晒太阳，又容易出汗，说明患者适应的是初升的太阳，早晨6~7点、温暖而不热烈的太阳，能达到我们治疗银屑病要求的“热而无汗”的状态。若为正午的太阳，暴晒之下，汗出过量，一方面身体变凉、热不起来；另一方面，耗气伤津、损伤身体。所以我们选择了桂枝汤——服桂枝汤到位和晒早晨6~7点太阳可以出现一样的“象”。加量服用是带着目标服药的一种方法——晒太阳1分钟和晒太阳1小时感觉一定是不同的，同样吃桂枝汤1剂和连着吃桂枝汤5剂感觉一定也是不同的，所以让患者朝着晒太阳的舒服感觉来加量吃药，也是“取象比类”。
桂枝汤，又名小阳旦汤。阳旦指太阳初升超过地平线的意思。小阳旦汤的命名本身就蕴含了“温和的太阳初升”的“象”，而本例病案也用事实说明了桂枝汤加量服用的确可以得到身体内“小阳旦”的感觉，“取象比类”用桂枝汤加量代替晒太阳在这则案例上获得了成功。（米贺芝 张英栋
山西省中西医结合医院）