孙浩治小儿双下肢反复浮肿处方加减调治

孙浩，江苏省仪征市中医院主任医师，第四批、第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从医60余载，尤精于儿科疾病的诊治，擅长用黄芪四君汤治疗小儿杂病。笔者有幸跟师学习，现选取典型案例与同道共享。
病案
孙某，女，10岁，2014年4月14日初诊。主诉：双下肢反复浮肿一年余加重一周。现病史：患儿一年多前因下肢浮肿，小便检查示：尿蛋白（++++），生化示：白蛋白：25g/L，总胆固醇：10.36mmol/L，诊断为肾病综合征，一直口服泼尼松治疗，症状基本控制，白蛋白及总胆固醇检测正常，但尿蛋白一直未恢复正常。一周来发现下肢浮肿明显，全身乏力，食纳较差，夜寐不安，小便量偏少，大便稀溏，舌胖有齿印，苔少，脉细弱。查尿蛋白（++）。中医辨为水肿，证型属于脾气亏虚，水湿不化。治以健脾益气，佐以利水消肿。以黄芪四君子汤合五苓散加减。
处方：生黄芪12克，太子参8克，茯苓6克，炒白术10克，生薏苡10克，泽泻6克，桂枝6克，车前子（包煎）6克，猪苓6克，炙甘草6克。7剂，水煎服，日1剂，分2次口服。
二诊（2014年4月21日）：患者下肢无浮肿，身稍乏力，纳可，寐安，二便正常。舌淡，苔白，脉细。证属脾气亏虚，治以补脾益气。复查尿蛋白（+）。
处方：生黄芪12克，太子参8克，茯苓6克，炒白术10克，生薏苡10克，怀山药10克，炒扁豆10克，升麻5克，芡实10克，炙甘草6克。7剂，水煎服，日1剂，分2次口服。
孙浩以黄芪四君汤为基础，略作加减调治患者三月余，患者下肢未再出现水肿。后用黄芪四君汤制丸，如豌豆大，每次5粒，每日3次，服用半年。随访一年多患者未再出现下肢浮肿，多次复查尿蛋白及生化检查均正常。
按：肾病综合征其最常出现的症状是浮肿和蛋白尿，而蛋白尿中医典籍亦无相应记载，但与中医学所谓的“精微”的概念相类似。脾主统摄升清，若脾气不充，固摄无权则脾气下陷，精气下泄，精微下流难摄则产生蛋白尿。《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”故孙浩认为，脾气亏虚贯穿于肾病综合征发病始终，脾不摄精、水湿不化是肾病综合征产生蛋白尿、浮肿的直接机理。首次来就诊时以下肢浮肿、全身乏力为主要表现，舌胖有齿印，苔少，为脾气亏虚、水湿不化之征象。方中以黄芪为君药，补气健脾，利水消肿，黄芪、太子参、白术相合益气补脾之功著；黄芪、茯苓、猪苓、薏苡仁、泽泻、车前子为伍利水渗湿之效彰，桂枝温阳化气。二诊下肢已无浮肿，水湿已除。脾气仍虚，故去桂枝、泽泻、猪苓、车前子利水药物，加用怀山药、炒扁豆、升麻、芡实健脾固摄。后以黄芪四君汤制丸口服，以治其本。