乳癖 非肿瘤性乳房肿块 中医处方

小柴胡汤出自《伤寒杂病论》，其功效主要是“和解少阳，和胃降逆，扶正祛邪”。桂枝茯苓丸出自《金匮要略》，其主要功效是“活血，化瘀，消癥”，临床用于妇人宿有癥块，或血瘀经闭、行经腹痛、产后恶露不尽等。笔者跟随家父、甘肃省平凉市泾川县中医医院已故老中医杜浩昌临床实践，获益匪浅，现将其用小柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗“非肿瘤性乳房肿块”临证经验整理分析如下。
袁某，女，31岁，2020年7月初诊。自述双侧乳房胀痛2年，加重2月。现病史：患者自诉2年前出现经期先后不定，自觉双侧乳房增大，随后出现双侧乳房胀痛。经某三甲医院肿瘤科诊治，服用逍遥丸、当归片及其他中药，病情缓解，但停药后病情加重且反复发作，于是来诊。刻诊：月经不规则，经前、生气、劳累后两侧乳房胀痛加重，伴有痛经、胁肋胀痛、烦躁、口苦、头痛、腰膝酸软等症状。近期行乳腺彩超、钼靶片、乳腺肿瘤标志物检查，均排除乳腺肿瘤。
查体：患者形体消瘦，精神可，舌质淡，苔薄白，脉弦涩，胸廓对称无畸形，双乳呈杯型对称，乳头乳晕及皮色无异常，乳头无溢出液，右侧乳房外上象限可扪及4.5×3.5cm包块，压痛，质稍硬，左侧乳房外上象限可扪及4.5×3.5cm包块，有压痛，质中硬，边界尚清，活动度尚可，表面软且较光滑，双侧腋下淋巴结增大。
中医诊断：乳癖（肝郁血瘀型）。
西医诊断：非肿瘤性乳房肿块（乳腺增生、乳腺结节等）。
处方：柴胡15g，黄芩10g，人参15g，清半夏10g，炙甘草8g，生姜6g，大枣4枚，桂枝10g，牡丹皮15g，茯苓20g，桃仁10g，白芍15g，醋香附15g，穿山甲10g，牡蛎40g。每日1剂，连服7天。
二诊：双侧乳房胀痛明显减轻，本次月经来潮后痛经缓解，色红，有少量血块，经期胁肋胀痛、烦躁、口苦、头痛等症状较前明显缓解。上方柴胡、香附加量至20g，继服7剂。
三诊：双侧乳房胀痛基本消失，双侧乳房肿块明显缩小，其余诸症状较前明显缓解。二诊方剂继服7剂，然后嘱患者服用中成药小柴胡汤丸合桂枝茯苓丸2个月。半年后随访，诸症状基本消失，双侧乳房肿块明显缩小。
按小柴胡汤出自《伤寒杂病论》，书中将“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”作为辨证要点。在临床实践中，家父认为“胸胁苦满”才是应用小柴胡汤的辩证要点，该患者形体消瘦，舌质淡，苔薄白，脉弦涩，可知患者为“肝郁”体质，同时伴有月经不规则，经前、生气、劳累后两侧乳房胀痛加重等症状，符合小柴胡汤“胸胁苦满”的辨证要点，故首选小柴胡汤类方剂。
四诊合参显示患者具有寒凝血瘀的体质，符合《金匮要略方义》中桂枝茯苓丸“为化瘀消癥之缓剂”的辨证要点。《金匮玉函经二注》：“桂枝、桃仁、丹皮、芍药能去恶血……肝藏血，血蓄者肝急……利而行之。”乳房是肝经必经之路，血瘀者肝急，导致肝经循行部位气血不畅，形成瘀积并积聚在乳房而发生病变。桂枝茯苓丸具有温阳通脉、化瘀消癥之功效，与小柴胡汤“疏肝解郁”功效合用，共奏疏肝解郁、化瘀消癥之功。（杜志春
甘肃省平凉市泾川县中医医院）