子宫内膜癌辨证施治 益气养血法 疏肝泄热法 滋补肝肾法

蒋士卿治疗子宫内膜癌经验浅析
蒋士卿教授为河南中药大学第一附属医院主任医师、河南中医药大学教授、博士研究生导师，从事中医药防治恶性肿瘤工作近30年，积累了丰富的临床经验。笔者有幸随师侍诊，现将蒋士卿教授治疗子宫内膜癌经验进行总结，介绍如下。
1 病因病机 随着我国社会经济的迅速发展，人们生活习惯及饮食结构发生变化，内分泌和代谢性疾病患病人数增加，子宫内膜癌的发病率也逐渐增高，且趋于年轻化。子宫内膜癌的治疗以手术治疗为主，术后辅以放疗、化疗、内分泌治疗、介入治疗等。研究表明，应用解毒益气方联合益元汤治疗子宫内膜癌，疗效较好，且不良反应少，具有一定的临床价值[1]。
根据子宫内膜癌的临床症状，将其归于中医“崩漏”“经断复来”“五色带下”“癥瘕”等范畴[2,3]。“崩”首见于《黄帝内经》，其云：“阴虚阳搏谓之崩。”“少阳司天之政，初之气……其病血崩。”《血证论》云：“崩漏者，非经期下血之谓也。”中医认为，子宫内膜癌的发生是正邪在相互斗争过程中，痰瘀之邪影响脏腑生理功能所致[4]。《黄帝内经》中提到“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。子宫内膜癌患者体质本虚，肝气不疏，久之郁而化热，外感邪毒，影响脾之运化，聚湿成痰，痰湿可以导致病证迁延不愈；久病及肾，后期以肝肾阴虚多见。因此，蒋教授认为“痰、虚、瘀”是子宫内膜癌发生的主要病因及病理因素，根据病机分为气血两虚、肝郁血热、痰瘀互结、肝肾阴虚4种证型。对于子宫内膜癌的治疗，应紧紧把握其病因病机、病理因素等特点，确定治疗原则，并根据不同病证及治疗时期，施以不同方药。
2 辨证施治 2.1 益气养血法 早期子宫内膜癌术后患者病灶虽被清除，但元气受损，以本虚为主，需扶正益气，方以八珍汤为基础辨证加减。方中人参、熟地黄为君药，益气养血；茯苓、白术健脾渗湿，党参健脾益气，助人参益气补脾，当归、白芍养血和营，助熟地黄滋养心肝，均为臣药；川芎活血行气，使熟地黄、当归、白芍补而不滞，为佐药；炙甘草为使药，益气和中，调和诸药；加黄芪益气固表，枸杞子益肾填精。诸药合用，共奏益气补血、扶正固本的功效。
2.2 疏肝泄热法 子宫内膜癌术后患者卵巢缺失，引发神经内分泌调节机制异常，继而导致围绝经期综合征的发生，临床上多表现为潮热、汗出、烦躁、易怒、心烦失眠等[4]。蒋教授认为该病与肝、脾关系密切，肝喜条达而恶抑郁，肝的疏泄功能与人的情志密切相关。子宫内膜癌术后患者常心理压力较大，影响肝的疏泄功能，肝气不疏，日久郁而化热，患者常表现为烦躁易怒、心烦失眠。治宜疏肝泄热，方选丹栀逍遥散加减。方中牡丹皮清热凉血；栀子苦寒，通达三焦；白术、茯苓助本培土；芍药、当归补血；薄荷透达木郁；柴胡疏肝解郁。诸药合用，共奏疏肝清热、养血健脾之功。
2.3 滋补肝肾法 《医学入门》曰：“肝虚血燥，肾虚精怯，不得上行，痰瘀凝滞，亦能结核。”肝肾同源，肝阴不足，日久下及肾阴，肾阴亏损影响肝阴涵养，且肝气的条达与肾气的充盛均以此为物质基础[5]。蒋教授认为恶性肿瘤的发生与肝、肾密切相关，子宫内膜癌后期患者常出现疲乏无力、腰膝酸软症状，治疗上应重视滋补肝肾，方选六味地黄丸加减。方中重用熟地黄，滋阴补肾，填精益髓；山萸肉补养肝肾；山药补益脾经，熟地黄、山萸肉、山药补肾、肝、脾三阴；泽泻利湿泄浊，防熟地黄滋腻太过；牡丹皮清泄虚热，制山萸肉温涩；茯苓渗淡脾湿。诸药合用，共奏滋阴补肾之功。
3 随症加减 子宫内膜癌患者在治疗过程中，会出现多种兼症，蒋教授根据患者病情从整体观念出发，辨证论治，并随症加减。若失眠多梦者，常加炒酸枣仁、合欢皮、制远志等宁心安神；有瘀者，加三七粉、莪术、郁金等活血祛瘀；烦躁汗出者，加西洋参、麦冬等益气养阴，或加浮小麦、麻黄根等固表止汗；白芍养阴柔肝，同时加炒苍术以护胃；有瘀毒者，加蜈蚣、僵蚕等虫类药攻毒散结。
4 典型病例 患者，女，32岁，2017年1月20日初诊。主诉：子宫内膜癌术后2周。现病史：患者3个月前无明显诱因出现月经淋漓不尽，伴腹痛症状，于当地医院就诊。子宫内膜病理性刮诊示：子宫内膜复杂性增生（中重度及重度），可见磷化，局部不除外高分化腺癌变。于15d前行宫腔镜子宫内膜病灶电灼术。术后病理示：（宫腔内病灶）子宫内膜复杂非典型增生伴磷化；（病灶切缘）少许肌肉组织，颈管黏膜组织及个别轻度异型内膜腺体。刻下症：反复低热12d，体温37.5℃，午后及夜间发热，自汗，头昏沉，右下腹偶有疼痛，阴道无出血，食欲差，寐可，二便可，口干，舌暗，边尖红，苔薄黄，脉细。口服新癀片、甲地孕酮片效果欠佳。治以调和营卫，益气养血。处方：柴胡桂枝汤合当归补血汤加减。方药组成：桂枝15g，炒白芍30g，甘草片6g，生石膏30g（先煎），青蒿30g（后下），知母15g，柴胡10g，黄芩片12g，清半夏15g，党参片15g，黄芪50g，当归18g，砂仁15g（后下），鸡内金30g，鸡血藤50g，焦三仙各15g。水煎服，每日1剂，分早晚服用。嘱患者注意饮食，忌食生冷，少食多餐。同时口服小金胶囊以消肿散结，香菇菌多糖以增强免疫力。
2017年3月20日复诊，患者自诉服上方后未再发热，纳可，眠差，入睡困难，多梦易醒，头昏沉，乏力，脾气急躁，二便调，口干，舌尖红，苔白，脉细。治以疏肝泄热。处方：丹栀逍遥散加减。方药组成：牡丹皮10g，栀子15g，柴胡15g，赤芍15g，麸炒白术15g，茯神30g，甘草片6g，薄荷10g（后下），酸枣仁30g，石菖蒲30g，太子参30g，北五味子10g，远志15g，黄芪50g，当归18g，首乌藤30g。水煎服，每日1剂，分早晚服用。后随访患者自述纳眠可，二便调，全身状态良好。
按语：患者初诊时术后发热，辨证为营卫不和，气血两虚。急则治其标，方用柴胡桂枝汤合当归补血汤，加生石膏、青蒿养阴泄热；砂仁醒脾调胃；焦三仙消积化滞。二诊时患者未再发热，治以疏肝清热，养血健脾。方以丹栀逍遥散加减。蒋教授根据患者不同疾病状态，给予不同的药物治疗，同时与患者建立良好的医患关系，增强治病的效果。
5 小结 随着生活节奏的加快，越来越多的女性承受着巨大的生活压力、家庭压力和社会压力，长期对身体造成严重影响。《黄帝内经》曰：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”子宫内膜癌患者早期病灶可进行手术及化疗清除，但术后及化疗后存在较多不良反应。西药不良反应较大，患者身体恢复能力较差，采用中医药治疗可帮助患者术后恢复，减轻化疗引起的不良反应，提高患者生活质量。蒋教授认为子宫内膜癌主要病因及病理因素是痰、虚、瘀，多与肝、脾、肾密切相关，治疗宜采用益气养血、疏肝泄热、滋补肝肾等方法，结合患者自身体质，多沟通，多交流，及时疏导患者情绪。中医药治疗子宫内膜癌疗效良好，但中医药治疗子宫内膜癌的作用机制还需进一步研究。
参考文献 [1]王芳芳，李伟，王一尧，等．解毒益气方联合益元汤对子宫内膜癌的预后影响[J]．世界中西医结合杂志，2019,14(5):675-678,682. [2]金丽华．《伤寒论》方的中医妇科临床应用现代文献研究[D]．杭州：浙江中医药大学，2015. [3]尚洪宇．子宫内膜癌患者中医体质类型及其相关因素的临床观察[D]．哈尔滨：黑龙江中医药大学，2016. [4]刘芳．子宫内膜癌术后绝经综合征的中医药治疗方案研究[D]．南京：南京中医药大学，2014. [5]张孟哲，杜如辛，徐鑫，等．蒋士卿辨治乳腺癌内分泌药物治疗后不良反应经验[J]．中医学报，2018,33(1):15-17.
来源：中国民间疗法 作者：夏华敏 蒋士卿 河南中医药大学