活用肾着汤治腰痛

莫某，女，49岁，2015年10月27日初诊。
患者主诉腰痛三个月，腰酸痛伴有冷汗出，平素汗多，抚之湿冷，睡眠差，口干饮不多，常饮食偏凉则胃痛，大便易溏，小便不利，舌淡苔黄腻，脉滑。辨证为寒湿着腰，久而化热，方选肾着汤合四妙散化裁：
炒白术15克，白茯苓15克，淡干姜15克，炙甘草5克，茅苍术20克，熟附子15克，潞党参15克，怀牛膝20克，川黄柏10克，薏苡仁15克。7剂，水煎服，日1剂。
二诊（2015年11月3日）：前药后腰酸痛大减，自汗减轻，余证如前，另外患者补充平素易口腔溃疡及感冒，改用柴胡桂枝干姜汤合交泰丸治疗其郁热。后随访症状有所减轻。
按：肾着汤出自《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”肾着汤又名甘草干姜茯苓白术汤。患者仅腰酸痛伴有冷汗出，并无诉腰部寒冷症状，用肾着汤是否适合？广东省珠海市第二人民医院刘志龙教授指出，患者虽然没有如条文描述之腰中冷以及身体重的情况，但腰酸痛伴有冷汗出亦是腰中冷的一种情况，患者汗多抚之湿冷形如条文“腰中冷，如坐水中，形如水状”之生动描述，况肾着之病当“反不渴，小便自利”，而此患者口干饮不多，小便不利乃因寒湿久而化热，故而出现湿热的症状，但根源本于寒湿，故而抓其病机，活用经方，方证虽可相对，但不可死执条文，不知变通，且合用四妙散清热利湿利腰脊，另加用茅苍术、熟附子增强止痛祛湿之效，冀达标本兼治之效。二诊腰痛已大减，改为调体治郁热。