黄疸一病 疏肝血而调畅可助退黄

蒲某，男，37岁，2012年6月15日初诊。

面色暗黄，神疲乏力，腹胀，大便黄，2-3次/日，纳一般。有慢性乙肝病史10年余，在本院住院治疗，曾因昏迷行“人工肝”治疗。舌红，苔薄黄干，脉弦。西医诊断：慢性乙肝；中医诊断：黄疸。治法：利湿退黄，健脾益气。处方：茵陈30g，溪黄草30g，鸡骨草30g，大黄10g，茯苓15g，白术15g，丹参15g，大腹皮15g，板蓝根15g，北芪30g，白茅根30g。服3剂后自觉尿清，纳可，精神稍佳，仍腹胀，偶有腹痛，舌红苔薄黄，脉弦细。查：GLU 3.77，ALT 42，AST 79，r-GT 217，ALP 202，TP 59.6，ALB 30.8，A/G 1.19，TBIL 186.7，DBIL 119.9，IBIL 66.8，TBA 103.5，RBP 12.8，SOD 258.8。守上方，加砂仁10g以加强行气、加石斛10g以顾护胃阴，共七剂。6月25日查：GLU 4.47（正常），ALT 47，AST 71，r-GT 231，ALP 228，TP 65.6（正常），ALB 35.3（正常），A/G 1.29（正常），TBIL 126.8，DBIL 92.3，IBIL 34.5，TBA 141.3，RBP 17.4，SOD 227.8。患者诉症状明显缓解，大便日2次。守上方7剂。7月3日四诊时面色如常，大便略稀，TBIL 降至53.2，其他黄疸指数也基本正常，在上方基础上加厚朴10g，以加强行气除湿。七剂后患者症状基本消失。8月份查肝功能，TBIL 降至19.2.

【组成】 茵陈30g，溪黄草30g，鸡骨草30g，大黄10g，茯苓15g，白术15g，丹参15g，大腹皮15g，板蓝根15g，北芪30g，白茅根30g

【功效】 利湿退黄，健脾益气

【主治】 黄疸

【组方原理】黄疸一病，临床虽有“急黄”、“阴黄”、“阳黄”之分，但在病机上均与“湿”有关，《金匮要略》云“黄家所得，从湿得之”，湿邪侵犯脾胃肝胆，导致胆汁不循常道而外溢，浸溢肌肤而然，兼寒湿则为阴黄，兼湿热则为阳黄，热毒盛则为急黄。然而，在临床上，三者之间有时并不一定有严格的区分界限，有时三者还可以因邪正的关系而发生转化：湿热蕴结化毒，疫毒炽盛，充斥三焦，深入营血，内陷心肝，发为急黄；阳黄误治失治，迁延日久，脾阳损伤，湿从寒化，则可转为阴黄；阴黄复感外邪，湿郁化热，又可呈阳黄表现。因此，沈师创本方，作为黄疸治疗的基本方，无论阴阳，均可加减使用。沈师根据黄疸的治疗原则“利湿退黄”，兼顾健脾益气，一方面脾健则湿邪易去，另一方面是因“知肝传脾，必先实脾”。其中茵陈、溪黄草、鸡骨草三味药为沈师治疗黄疸之常用药，且剂量往往较大，为本方中“利湿退黄”之主药；大黄通便泄肠腑郁热，北芪、茯苓、白术、大腹皮健脾益气除湿，加强利湿，以助退黄；板蓝根解毒以退黄；白茅根应张仲景之“诸病黄家，但利其小便”意，利小便以退黄；丹参活血化瘀，防疫毒之积聚，疏肝血而调畅，可助退黄。纵览本方，有“茵陈蒿汤”之意而无栀子之苦寒，有“茵陈术附汤”之意而无附子之辛热，故可随症加减而使用于阴黄、阳黄甚至急黄的临证治疗。

【加减运用】
　　阳黄热重于湿证，如胁痛较甚，加柴胡、郁金、川楝子、玄胡疏肝理气止痛；热毒内盛，心烦懊侬，加黄连、龙胆草增强清热解毒作用；恶心呕吐，加橘皮、竹茹、半夏和胃止呕。
　　阳黄湿重于热证，如湿阻气机，胸腹痞胀，呕恶纳差较著，加苍术、厚朴、半夏健脾燥湿，行气和胃；如邪郁肌表，寒热头痛，宜先用小柴胡汤疏肝解表、清热利湿。
　　阴黄寒湿阻遏证，脘腹胀满，胸闷呕恶显著，加苍术、厚朴、半夏、陈皮健脾燥湿，行气和胃；胁腹疼痛作胀，肝脾同病者，加柴胡、香附琉肝理气；湿浊不清，气滞血结，胁下癥结疼痛，腹部胀满，肤色苍黄或黧黑，加服硝石矾石散，以化浊祛瘀软坚。
　　急黄疫毒炽盛证，如神昏谵语，加服安宫牛黄丸凉开透窍；动风抽搐者，加钩藤、石决明，另服羚羊角粉或紫雪丹熄风止痉；衄血、便血、肌肤瘀斑重者，加黑地榆、侧柏叶、紫草、茜根炭凉血止血；腹大有水，小便短少不利，加马鞭草、木通、白茅根、车前草，并另吞琥珀、蟋蟀、沉香粉通利小便。