小便不自觉遗出 治则处方

许某某，女，59岁，2017年4月18日初诊。诉小便不自觉遗出近6年。患者6年来小便失控，逐渐加重，竟至不自觉而遗出，因此隐疾，颇为自卑，不敢与人交往。屡经中西药治疗，效果不明显。平时腰膝痠困，手足发热，而冬时手足发凉，神色惨淡，舌红少苔，脉沉细。
　　诊断 小便失禁。
　　辨证 肾虚不固，阴阳两虚。
　　治则 补肾固摄、滋阴益阳。
　　处方 熟地24克，山芋12克，山药15克，茯苓15克，金樱子15克，芡实15克，仙茅15克，仙灵脾15克，巴戟天15克，合欢皮15克，石菖蒲15克，益智仁15克，乌药10克，桑螵蛸10克。5剂。水煎服，每日1剂。
　　二诊 尿有感觉，但不能控制，腰膝酸困好转。患者颇为欣喜，第一次服药后感觉有尿意，信心备增。进一步追问病史，唯觉小腹肛门下坠明显，全身乏力，动则为甚，舌脉同前。考虑本症不仅肾气不足，脾肺之气亦虚弱，故治疗除补肾固摄外，更加益肺健脾。处方：生黄芪30克，党参30克，黄精15克，白术20克，山芋12克，山药30克，茯苓20克，金樱子10克，芡实15克，仙灵脾15克，巴戟天15克，益智仁15克，石菖蒲15克，乌药10克，桑螵蛸10克，白芍15克，炙甘草10克。10剂。水煎服，每日1剂。
　　三诊 身体无任何不适，小便基本正常，间有尿后余沥不净。患者以家中多事，煎药不便。嘱其以补中益气丸善后，早晚各服1丸。随访至今，情况良好，多年痼疾，竟获痊愈。
　　《诸病源候论·小便不禁候》曰：“小便不禁者，肾气虚，下焦受冷也。肾主水，其气下通于阴，肾虚下焦冷，不能温制其水液，故小便不禁也。”初诊时用六味地黄丸合二仙汤补肾固摄，阴阳并调，水陆二仙丹合缩泉丸固涩缩尿。但小便的排泄，除了肾的气化外，尚须依赖肺的通调和脾转输。肺主气，能通调水道，下输于膀胱，肺虚治节失司，则膀胱不约；脾主运化，职司转输水液，脾气不足，中气下陷，水液无制而自遗；肾主水，其气下通于阴，肾虚下寒，不能温化水液而尿自遗。因此小便不禁与上焦肺、中焦脾、下焦肾的功能活动均密切相关，三脏功能衰退，失于固摄，不能约束膀胱与尿道，则小便失禁。故《类证治裁·闭癃遗溺》中曰：“夫膀胱仅主藏溺，主出溺者，三焦气化耳。”“小便不禁，虽膀胱见症，实肝与督脉三焦气化之病也。”并强调“治水必先治气，治肾必先治肺”的论点。《金匮翼·小便不禁》也说：“脾肺气虚，不能约束水道而病为不禁者，《金匮》所谓上虚不能制下者也。”所以本证治疗二诊转为肺、脾、肾三脏同治，彼此兼顾，收效较捷。其次本证重用固涩缩尿方药，标本兼顾。缩泉丸温肾祛寒、缩尿止遗；水陆二仙丹补肾涩精、固摄小便；桑螵蛸温补肾阳、固脬止遗；补骨脂补肾助阳、涩遗止泻；山茱萸补益肝肾、收敛固涩，《医碥·卷三杂症》称：“老人尿不节，山茱萸一味最妙。”至于方中用白芍，合炙甘草为芍药甘草汤，尚能解痉，可调整恢复膀胱括约肌之功能。