刘完素疮疡证治特色 张从正疮疡证治特色

疮疡为中医外科尤其是皮肤科的常见病、多发病，包括所有的肿疡和溃疡，如痈疽，疔疮，疖肿，流痰，流注等。笔者通过对金元四大家著作的研读，发现其中不乏有关于疮疡的论述，且治疗各有特点。现经整理，将其择要探讨于下。
1 刘完素疮疡证治特色 论疮疡病因病机，乃因怫热郁结
对于疮疡的病因病机，刘完素根据《内经》“诸痛痒疮，皆属于心”作了进一步阐述。他认为，疮疡的产生，是因为阳热怫郁于内，而致疮疡发于外。即“人之疮肿，因内热外虚所生也，为风湿所乘，则生疮肿”，故“其原在里，发于表也。受入持虚，言内结而发诸外”[1]。可见，刘完素因以火热立论，故他认为疮疡发生的根本病机也在于怫热郁结于内。
论疮疡治疗，确立托里、疏通、行荣卫三法
由于刘完素认为，疮疡的发生因其原在里，发于表也，为火之属，故治疗上须分内外，以治其本。具体又分为治内之外者，外之内者，内外之中者。如内之外者，表现为脉沉实，发热烦躁，外无焮赤痛，为邪气深于内，故治当疏通其内，以绝其原；外之内者，表现为脉浮数，焮肿在外，形证外显，因恐邪气极而内行，故先托里；内外之中者，表现为外无焮恶之气，内亦脏腑宣通，因知其经，当和荣卫也。此即为他在《素问·病机气宜保命集·卷下·疮疡论第二十六》中所说：“治疮之大要，须明托里、疏通、行荣卫三法。托里者，治其外之内；疏通者，治其内之外；行荣卫者，治其中也。” [1]故“用此三法之后，虽未差，必无变证，亦可使邪气峻减，而易痊愈”[1]，如他所用的内疏黄连汤、内托复煎散即是根据这三大法则所立。他所确立的这治疮疡三大法，对后世医家如李东垣、汪机等影响很大。
此外，刘完素还详细论述了以针灸方法治疮疡。认为凡疮疡可灸可刺者，须分经络部分，血气多少，俞穴远近。若疮疡从背而出，当从太阳，选穴如至阴、通谷、束骨、昆仑、委中；若从鬓而出者，当从少阳，选穴如窍阴、侠溪、临泣、阳辅、阳陵泉；若从髭而出者，当从阳明，选穴如厉兑、内庭、陷谷、冲阳、解溪等。

2 张从正疮疡证治特色 张从正对于疮疡证治，未从理论上进行专篇深入论述。但仍可从《儒门事亲》中所记载的医案，寻找出他对疮疡证治的一些特点。
在疮疡的治疗上，张从正使用的方法较多，但比较有特色的主要有：第一，针放血疗法，如在《儒门事亲·卷四·背疽四十六》中他认为“背疮初发，便可用藏用丸、玉烛散，大作剂料，下脏腑一二十行。以针于肿焮处乱刺血出，如此者三”[2]；又如治“一省掾痤疖”案，即是“先令涌泄之，次于委中以针出紫血”[2]。还有如治“十余岁一富家女子背疽”案，“以针绕疽晕，刺数百针，去血一斗。如此三次，渐渐痛减肿消，微出脓而敛”[2]。第二，心理疗法，如《儒门事亲·卷五》中“疮疖瘤肿五十一”、“疮肿丹毒五十二”、“金疮五十四”即介绍了采用心理疗法治诸疮肿的方法。第三，吐下之法，此法在上面的放血疗法中已有叙及，故不再重论。此外，张从正还在《儒门事亲·卷十五》中创立了许多治疗疮疡的外用方，也值得我们学习。
对于疮疡，张从正还提出了饮食禁忌，如忌鸡、猪、鱼、兔、酒、醋、热面等所谓“动风之物”。

3 李东垣疮疡证治特色 论疮疡病因病机，则之于脾胃失调，营气不从
对于疮疡的发病机制，李东垣根据《内经》“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿”、“膏粱之变，足生大疔”作了进一步发挥。他认为，荣卫者，皆营气之所经营，营气即胃气，故“营气为本，本逆不行，为湿气所坏，而为疮疡也。膏粱之变，亦是言厚滋味过度，而使营气逆行，凝于经络为疮疡也”[3]。“今富贵之人，不知其节，以饮食肥之类，杂以厚味，……逆于肉理”[3]等。可见，李东垣认为疮疡之所以发病，是因为恣食膏粱厚味，或醇酒炙煿，或辛辣刺激之品，使脾胃运化功能失调，脾不运化，气机阴滞，营气不从，逆于肉理而致。
论疮疡治法，遵刘守真托里、疏通、行营卫三法，强调循经用药
对于疮疡的治疗，李东垣遵循刘完素托里、疏通、行营卫的治疗大法。在其《活法机要·疮疡证》中也指出了“治疮之大要，须明托里、疏通、行营卫之三法”[3]，这在前面刘完素的证治特色中已有阐述，在此不再赘叙。
此外，李东垣在此基础上，还十分强调循经用药。因疮疡发生的部位和经络不同，故用药也应选取相应的归经药物，使药力直达病所。他在《东垣试效方·卷三·疮疡门》中曰：“宜于所见部分，用引经药，并兼见证药，中分阴证阳证也”[3]。如：手足太阳经证，用羌活、独活、防风，方如内托羌活汤；足阳明经证，用升麻、葛根、真漏芦，方如救苦化燥汤；足厥阴经配柴胡，如内托黄芪柴胡汤；少阳经配伍柴胡、黄芩，方如内托黄芪酒煎汤等。此外，又如“连翘此一味，十二经疮药中不可无，乃结者散之”[3]；黄芪亦疮家圣药；肉桂阴证疮疡须用之；在于上焦加黄芩，在于中焦加黄连，在于下焦加黄柏等。这些都体现了其根据经络及部位循经用药的特点。

4 朱丹溪疮疡证治特色 论疮疡病机，为气血本虚，火热气结，乘虚而发
对于疮疡的发病，朱丹溪认为乃是气血本虚，而火热气结之毒，乘虚而入所致。如在《脉因证治·卷下·三十七痈疽》中所说：“火之毒，气结之毒，从虚而出也”，“盖厚味之火，气郁之结，壅滞经络，或引痰饮，血为之滞，气为之乱，积久从虚而出其经也。”[4]《丹溪心法·卷五·痈疽八十五》也有“痈疽只是热胜血”[4]之说。可见，丹溪对疮疡病因病机的认识，其核心也在于“火”。
论疮疡治疗，注重整体，内外兼治，善辨经络，巧用外治
朱丹溪为金元四大家最后一位，他集金元医学之大成于一身。故对于疮疡的治疗，他总结了前人经验并结合自身实践，提出了具有自身特色的治疗方法。首先，他注重整体，内外兼治。对于疮疡，朱丹溪因认为是气血本虚，火热气结之毒乘虚而发，故治以当补益气血，泻火散气为法。一般认为，补法常用于疮疡后期，但丹溪应用补法不分先后，但凡有虚弱见症即可补气血以固其本。如对于漏疮之治疗，他认为“须先服补药，以生气血，即参、芪、术、归、芎为主，大剂服之”[4]。朱丹溪在临床践中还体会到，疮疡虽生于局部，但往往是全身病变的表现。故对于疮疡诸疾的治疗，他认为应内托外散，表里兼治，尤以调理脏腑，使毒外发之内托法为主，他指出了“内托之法，河间治肿焮于外，根盘不深，形证在表，其脉多浮，病在皮肉，非气盛必侵于内，急须内托以救其里，宜复煎散，除湿散郁，使胃气和平”[4]。
其次，他注重经络辨治。疮疡痈疽诸症发生的经络部位不同，不仅说明受病的部位不同，还可以根据经络气血盛衰的性质，推测疾病的预后。故他在《格致余论》中专列《痈疽当分经络论》一篇进行论述。他说：“六阳经、六阴经之分布周身，有多气少血者，有少气多血者，有多气多血者，不可一概论之。”[4]若疮疡生于多气多血之经则易治，如生于多气少血之经则难治。故他强调少阳、厥阴为多气少血之经，如患痈疽，预后不良，即“诸经惟少阳厥阴经生痈疽，理宜预防。以其多气少血，肌肉难长，疮久未合，必成死症”[4]。故治疗当补益气血，使“血气无亏，可保终矣”[4]。并在《格致余论》中举成败两方面的病例，来说明分经络辨治的重要性。
最后，丹溪还能灵活运用外治之法，强调内治而不局限于内治，常结合外治法取效。如在《丹溪心法》中除记载有内治之药外，尚有灸法、外敷法、熏法、洗法等方法。
总之，刘完素论疮疡，乃因怫热郁结，创托里、疏通、行荣卫三大法，并提出可用针灸方法治疗疮疡；张从正用放血疗法、心理疗法、吐下之法治疮疡为其特点；李东垣从脾胃失调，营气不从病机出发，治疗宗守真，并强调循经用药；朱丹溪注重整体，以补益气血、泻火散气进行内外兼治，尤重托内。强调经络辨治，灵活运用外治法。可见，金元四大家对疮疡的认识，各有特点而又日趋完善，至今仍值得我们总结与学习。