从“太阴为杂病之薮”论治水肿

糖尿病肾病是由糖尿病引起的慢性微血管病变之一，是我国仅次于慢性肾小球肾炎的导致终末期肾病的第二大原因。中医治疗主要为滋阴固肾、温阳固摄、健脾养肾、益气养阴、活血化瘀等。此案另辟蹊径，从经典经方视角出发，呈现辨证精细、治法严谨、处方精湛、疗效突出的经方实践案例，以拓展读者思维。
邓某某，男，65岁，2022年2月15日初诊，主诉“全身浮肿半月余”。患者全身浮肿半月余，皮肤瘙痒，于皮肤科诊断为“荨麻疹”，予苯海拉明、泼尼松片治疗后瘙痒好转，但浮肿加重，遂来诊。刻下：全身浮肿，恶风无汗，喜饮大量热水，口干口苦，易疲倦，食纳可，进食后易腹胀，腹部不怕冷，小便黄，有泡沫，尿频尿急，夜尿0~1次，大便每日1次，便质干。舌淡红胖、有大裂纹、苔黄腻，脉滑数，颜面、目窠肿，四肢重度凹陷性浮肿，肌肤甲错，下睑淡白。该患者有20余年的2型糖尿病病史，已出现糖尿病眼底病变，亦有20余年高血压病史。就诊时血压、血糖控制可。当日辅助检查示：血肌酐193μmol/L，肾小球滤过率30.8ml/（min·1.73m²），白蛋白29g/L，尿微量白蛋白肌酐比14286.71mg/g。
中医诊断：水肿（太阴水气兼少阳郁火）。
西医诊断：糖尿病肾病Ⅴ期。
病机分析：患者当下亟待解决的临床问题是重度水肿。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》言：“视人之目窠上微拥，如蚕新卧起状，其颈脉动……按其手足上，陷而不起者，风水。”风水治疗，实则麻黄，虚则黄芪，但该患者存在明显的虚实夹杂，既有水湿津液停聚肤表的邪实，亦有太阴层面的胃虚及津血不足，同时兼有上焦郁火，里位燥结，并因津血不能润降肌表而出现肌肤甲错。故不能单纯使用麻黄剂发越肌表凝滞的“废水”，第一步先以麻黄、黄芪轻发表邪，小柴胡汤解决胃虚和上焦郁火，选方千金芪归柴胡汤。
治法：疏利三焦，温卫养血，清热除结，解表散邪。
处方用药：柴胡24g，黄芩9g，法半夏12g，人参12g，大枣24g，生姜24g，麻黄9g，桂枝6g，苦杏仁12g，黄芪12g，当归12g，防风6g。5剂，水煎内服。
3月15日二诊：患者全身浮肿稍减，尿量增加，少许皮肤瘙痒，恶风，饮热水，量一般，口干口苦，易疲倦，食纳可，进食后不易腹胀，腹部不怕冷，小便黄，有泡沫，尿频尿急，0~1次夜尿，大便每日1次，成形，便质软。舌紫嫩胖大、有齿痕、苔黄有裂纹，脉弦滑数，眼睑颜面浮肿，四肢肌肤甲错，四肢中重度凹陷性浮肿，下睑淡白。3月6日辅助检查示：血肌酐245μmol/L，肾小球滤过率23.08ml/（min·1.73m²）。
考虑患者仍需要温养津血并疏解表邪，故继予前方7剂，以为下一步发越肤表水湿奠定基础。
3月22日三诊：患者面部浮肿减退，少许皮肤瘙痒，恶风，口干饮热水，量一般，口苦缓解，易疲倦，纳可，小便黄，有泡沫，尿频尿急，0~1次夜尿，大便每日1次，排便不畅，成形，便质软。舌淡红胖大、边有齿痕，舌苔白、有裂纹及染苔，脉滑数，尺脉偏沉，眼睑稍浮肿，四肢肌肤甲错，中重度凹陷性浮肿，下睑淡白。近期血压140~160/80~90mmHg，现体重83kg。3月16日辅助检查示：尿蛋白肌酐比22.751g/g。
经前方处理，上焦郁火郁热、里结的状态已解除，患者处于表里层面的虚实夹杂：绝对的实邪是废水停聚于表，需要麻黄发越；又有卫表受损，温煦推动乏源，需用黄芪温卫发表；同时太阴层面津血生化不足。故而治疗当以温养津血为基础，加强发越表水、温卫散邪的力度，处方防己黄芪大豆汤：防己24g，黄芪30g，苦杏仁15g，熟附子15g，猪苓24g，泽泻24g，麻黄18g，防风24g，黑豆48g。7剂，每剂药中放入60ml清酒，加水同煎煮，取汁内服。
3月29日四诊：全身浮肿消退，少许皮肤瘙痒，恶风，饮热水，量一般，口干口苦，易疲倦，纳可，进食不易腹胀，腹部怕冷，小便黄，有泡沫，尿频尿急，0~1次夜尿，尿量2000ml以上，大便1次/天，排便不畅，成形，便质软。舌紫胖苔黄裂纹染苔，脉滑数，尺脉偏沉。下睑淡红、下肢轻度按肿、下肢甲错。近期血压143/76mmHg，体重由三诊时的83kg降至78kg。3月29日辅助检查示：尿蛋白肌酐比15.343g/g。
处方：①千金芪归柴胡汤（同初诊方）；②防己黄芪大豆汤（同三诊方）。两方每隔3天交替服用。
按糖尿病肾病是常见的难治性继发性肾脏疾病之一，临床多采用中西医并用治疗。患者就诊时全身重度水肿，并伴有肾功能损害、大量蛋白尿等，如按中医脏腑辨证，常予以健脾补肾利水等治法。笔者以六经为规矩，经典经方理论为指导，对病机进行抽丝剥茧的分析。
患者虽以重度水肿为所急所苦，但同时存在疲倦、多食腹胀等太阴里虚的症候，以及下睑淡白、肌肤甲错、舌裂纹等伤血、伤津的基础，又有口干苦、多饮、便干、苔黄腻等里热、上焦郁火的症候。故先予千金芪归柴胡汤调和营卫，疏利三焦，温卫养血，清热除结，解表散邪。患者服药后上焦郁火及里结的症候逐渐消除，水肿稍减，并在太阴胃虚的层面有一定程度的改善，遂在此基础上集中力量，以防己黄芪大豆汤温升卫阳，宣越水气，同时兼顾温养津血。对于风水的治疗，从仲景立法，即以实则麻黄，虚则黄芪的法度，但当虚实夹杂、复杂病机出现时，可以合用黄芪与麻黄，这也是晋唐医家的一大创举。
整个治疗过程，未用西药利尿剂（西药仍维持原有的降压、降糖方案），取得全身浮肿消退、体重减轻5kg、尿蛋白逐渐下降的疗效，辨治过程体现了“太阴为杂病之薮”的医学思想。（高燕翔 广东省中医院）