便秘经验三焦失和以通为用　气机蕴结上下不通

岐黄学者李廷荃为山西中医药大学附属医院主任医师、教授，长期从事中医药临床工作，对治疗功能性便秘有着独到的见解，现将其治疗脾虚燥结型便秘经验总结介绍如下。
三焦失和以通为用
《灵枢·营卫生会》载：“下焦者，别回肠，注于膀胱，而渗入焉；故水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大肠而成下焦，渗而俱下。济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉。”描述了便秘的发病机制。中医认为便秘虽分虚实两端，但无论是阴虚、阳虚、血虚、气虚，抑或痰浊、燥火、湿邪及气滞所致便秘，气机整体存在脏腑失衡、气机蕴结、上下不通，治疗应调和脏腑，以通为用作为底法，辅以扶正祛邪之药。
气机蕴结上下不通
李廷荃认为，临床便秘患者以脾虚燥结型较为常见，随着生活水平的提高，人们多食肥甘厚味，导致脾胃功能损伤，运化失常，无法散精，使湿浊存于体内，进一步影响脾胃升清降浊。脾胃为气机升降的枢纽，脾胃受损致使气机蕴结于中焦，导致上下不通。浊气不降，则大便产生不足及推动之力不行，大便产生不足，则无法产生便意，无推动之力则大便难下；清阳不升，则影响肺之宣发肃降，肃降之力不行，使得大便推动之力进一步受损，大便愈加难下；且脾失运化后生成的湿邪亦会影响大便的排出，使得大便黏腻，排出困难，大便无法排出而停于肠中，脾失运化而不能布精，肠道失于濡润，大肠会吸收粪便中的水分而使大便趋于干结，日久形成燥屎结于肠中堵塞肠道，进一步加重上下气机不通。故李廷荃认为脾虚燥结型便秘虽为脾虚与燥结互相影响，但整体仍以气机蕴结、上下不通为主。
调理气机疏通上下
李廷荃认为虽然“腑气以通为用，胃气以降为和”，但治疗不能一味使用泻下及降气之法，需以调理气机、疏通上下为主，调动肺与脾胃的功能以进一步梳理蕴结于中焦的气机。治疗时常以枳术丸消补兼施，辅以轻清升浮之药宣上以“提壶揭盖”，润肠通下之药除内结之燥屎，理气之“降药”导气下行，使得中焦蕴结之气机畅通于上下。
典型医案
患者，男，49岁，2014年12月31日初诊。诉大便困难3年余。患者无明显诱因出现大便困难，量少，2～3日一行，质干，排便不净感，脘腹憋闷不适，矢气后则舒。口中和，小便调，伴神疲乏力。舌淡红黯，苔白厚，脉弦滑。
诊断：（脾虚燥结型）便秘。
治则：健脾清热润燥。
方药：白术45g，枳实30g，瓜蒌24g，槟榔15g，木香10g，白芍15g，莱菔子30g，甘草片6g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。
2015年1月14日二诊：服药后，脘腹胀满已去，精神渐佳，大便量少，排便困难，质可，1～2日一行，纳眠可，口中和，小便调。舌质淡苔白，脉弦滑。拟方：上方加紫苏子30g，火麻仁30g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。
2015年1月28日三诊：服药后诸症续减，大便1～2日1次，量偏少，余无不适。未拟方，嘱患者进行适当运动，多食纤维素食，养成良好的排便习惯。
按本病病机为脾虚内生所致的湿邪为本，燥屎内结、气机阻滞为标。脾气亏虚，上焦清气不升，中焦失于运化，下焦推动无力，故上焦肺气郁闭而宣发肃降不行，中焦气机蕴结而内生湿邪，下焦传导无力而浊物难下，因而处方以枳术丸为底方，补益脾气破除中焦蕴结之气机。其中白术性“守而不走”，需用枳实等理气之品，行白术之药力，导气下行，以增强推动之力，助大肠传导；莱菔子助枳实下气，增强推导作用；木香行气调中导滞，在推导大便下行的同时，防止枳实、莱菔子导气下行太过；白芍柔肝，进一步梳理中焦蕴结的气机，使得升清降浊之力复行；瓜蒌、白芍可滋养阴液，润滑肠道，使大便软化易下；槟榔推陈出新，加强排便，促进新的大便产；甘草调和诸药。复诊腹中胀满已去，精神渐佳，大便仍排出较困难而量少，故用上方续服，促进大肠传导功能，同时起“提壶揭盖”之作用；火麻仁可加强润肠通便之效。再诊时患者大便已恢复正常。纵观全方，标本兼顾，在健脾基础上先除燥屎，使下焦得通，再通过脾胃及肝梳理阻滞的气机，而后通过调动肺肃降之力增强大肠传导，促使大便得下。（张中枢 山西中医药大学
王雁彬 薛幼平 山西中医药大学附属医院）