肺心病心衰 临证从痰饮辨治的意义

临床中，肺心病心衰以咳逆倚息，短气不得卧，或伴有下肢水肿为典型症状，可见于多种心血管疾病的严重或终末阶段，其病机多为久病心阳受损，痰瘀壅滞，水饮内停所致。故从痰饮论之尤为实用，责之脾肾肺阳虚，痰饮生成更能体现其病因病机。

温药和之

痰饮为阴邪，非温不化。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》明确指出：“病痰饮者，当以温药和之。”因此根据肺心病并右心衰阳虚饮停，上凌心肺的病机，当采用温运阳气，健脾利水，泻肺涤饮的治疗方法，而苓桂术甘汤作为“温药和之”的代表方，具有温阳化饮之功，偏于温脾阳，以治本为主。

又《金匮要略·痰饮病脉证病治》篇用葶苈大枣泻肺汤治疗“支饮不得息”，其具有泻肺涤饮之功，长于泄肺中壅滞，治标为辅。两方配合应用正可兼顾肺心病心衰阳虚为本，痰饮上泛为标的病机特点。

三焦论治

在此基础上，笔者还运用了三焦辨治的方法。

痰饮在上焦者，桔朴宣降通水道。痰饮在上焦，多由肺阳不足，肺气失宣引起；肺主宣发肃降，肺气不足，肺失其宣降之功，则津液不能正常布散，亦不能下达，遂停聚于上而成痰饮。《灵枢·决气篇》云：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉”，故曰“肺为水之上源”。可取桔梗、厚朴等宣通上下内外之肺气，恢复其通调之功能。

痰饮在中焦者，参苓半夏阖阳明。多由脾胃阳气不足而起，胃虚者当阖阳明，顾护元气，同时予温药开饮。阖阳明以参、苓为主药，温通胃阳则多选半夏，方以大、小半夏汤为主；脾阳不足，则失运化，故以健脾运中为法。所谓“外饮治脾”，多用茯苓饮、苓桂术甘汤，偶用六君子汤。小半夏汤由半夏、生姜组成，加茯苓名小半夏加茯苓汤。

痰饮在下焦者，肾气真武温肾阳。此证肾阳亏虚是痰饮主因，故温煦肾阳为其主要治法，常用真武汤、肾气丸、桂苓味甘汤等。