咳喘痰多 冯世纶抄方 射干麻黄汤案三则

笔者有幸跟随经方名家冯世纶教授抄方以来，受益颇多，从中摘取射干麻黄汤案三则，以飨读者。
医案
案一：张某某，男，56岁。咳喘1月，干咳无痰，喘息，受凉或下午喘重，喘时汗出，侧卧可眠，口中和，有哮鸣音，小便可，夜尿3~4行，苔白腻，脉细弦，左反关。
处方：麻黄10克，射干10克，紫菀10克，款冬花10克，五味子15克，细辛6克，姜半夏15克，炙甘草6克。7剂。服后咳喘愈，未再服药。
按：咳喘上气，喉中痰鸣，受凉喘重并喘时汗出，微兼有表，正合射干麻黄汤证。
案二：林某，男，54岁。2015年6月22日初诊：心悸10余天，常失眠，2014年底双股骨头转换术后，既往有哮喘史，近常咳喘，痰多，色白而黏，每日用气雾剂2~3次，习惯高枕卧，用药后可平卧，饮水多，汗出多，盗汗，不恶寒，纳差，大便不成形，苔白根腻，脉细数弦。
处方：射干10克，麻黄10克，姜半夏15克，五味子15克，炙甘草6克，细辛6克，陈皮30克，生石膏45克，紫菀10克，款冬花10克，7剂。
二诊：2015年7月3日：咳喘减，痰量减少，每日只用气雾剂一次，口干，大便不成形，饮水少。苔白根腻轻，脉细弦。上方增细辛至10克，7剂。
按：咳喘痰多纳差便溏为饮甚，痰色白而黏为寒不甚，饮水多有内热，自汗盗汗为表寒里热之症，辨六经为太阳阳明太阴合病，射干麻黄汤方证，加石膏清热，陈皮化痰。其虽有表证较小青龙汤轻，痰饮又较半夏厚朴汤重，虽无喉中水鸡声，亦可用之取效。
案三：于某某，女，77岁。2015年9月28日：一年来腰髋关节痛，双肩痛，汗出多，乏力，劳作则胸闷，喘，纳可，晚上口干，咯黄白痰，苔白根腻脉弦细。
处方：射干10克，麻黄10克，姜半夏15克，桂枝10克，五味子15克，炙甘草6克，细辛6克，生石膏45克，紫菀10克，款冬花10克，7剂。服后咳喘减，髋痛肩痛减。
按：咳喘、黄白痰、胸闷乏力为里饮作祟，腰髋关节痛肩痛，表证明显，晚上口干痰黄白黏为饮已化热，纳可示里虚寒不甚。证属太阳阳明太阴合病，故弃小青龙而用射干麻黄汤，另加桂枝甘草以增强解表，加石膏清里热。
方剂组成
本方出自《金匮要略》“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”。胡希恕注“表不解则气不得旁通，壅逆于肺，故咳而上气，若复有痰饮与气相击于喉中，则声嘶如蛙鸣也，射干麻黄汤主之”。
冯世纶常用量：射干10克，麻黄10克，姜半夏15克，五味子15克，细辛6克，紫菀10克，款冬花10克，大枣4枚，生姜3片。冯世纶指出“本方证为外邪里饮化热，故当属太阳太阴阳明合病夹饮”。
类方鉴别
首先，以外邪里饮咳喘为目标，与小青龙汤鉴别。共同药味有麻黄、大枣、五味子、半夏、细辛。共同病机为外邪里饮，皆主治咳喘。不同药味，小青龙汤有桂枝、白芍、干姜、甘草，射干麻黄汤有射干、紫菀、款冬花、生姜；故小青龙汤表证重，里虚寒亦甚，而射干麻黄汤相对于小青龙则虚寒轻，或微有上热，有痰鸣或咽喉不利为主要特点。
其次，以咽喉不利为目标，与半夏厚朴汤鉴别。二方共同方根为小半夏汤，故皆主咽喉不利，呕恶，皆治外邪里饮证。而半夏厚朴汤在小半夏汤基础上加厚朴、苏子、茯苓。用厚朴、苏子可治疗气滞，如腹胀或精神症状，用茯苓治疗小便不利、心悸烦。而射干麻黄汤在小半夏汤基础上加了麻黄，故解表力稍胜，复加射干、大枣、五味子、紫菀、款冬花、细辛，大队祛痰饮之药则祛饮力量显增，并射干、款冬花二物皆主咽喉不利，故主治喉中痰鸣。
综上所述，射干麻黄汤六经当属太阳阳明太阴合病，外邪里饮，饮逆结于咽喉，里虚寒不甚或微有热者。临床运用目标：1.咳喘而痰鸣上气，属太阳太阴阳明合病者。2.外邪里饮，痰饮较半夏厚朴汤重，外邪较小青龙汤轻，里虚寒不甚或微有热者。(邓锐)