鼻塞 前额痛甚 处方生大黄

胡某，男，30岁。诉鼻塞2天，或流清涕，或擤浊涕，皆为青黄色。前额痛甚，口干，频饮茶水而渴不解。腹不胀不痛，按全腹软而无压痛，大便正常，一日两次。舌红，根部白厚苔，六脉洪数大，一息五六次。

处方：生大黄20克（后下），厚朴40克，枳实30克，芒硝15克（冲），生石膏30克，细辛4克。

水煎服。服1剂后，前额痛失；服2剂后，鼻塞减轻；服4剂后诸症全无，大便仍成形。整个服药期间无腹泻发生，只是偶尔能听到咕噜噜的肠鸣音，但时间很短暂，特别是服第二剂时因早晨空腹服用明显，别无其他不适。

按 鼻塞、前额痛皆属上部病症，用大剂大承气汤攻下泻热属上病下治法。前额属阳明，鼻为肺之窍，肺与大肠相表里，《灵枢·经脉》曰：“胃足阳明之脉，起于鼻，交頞（《说文解字》曰：“頞者，鼻茎也。”）中……”胃与大肠皆为阳明之腑，且《伤寒论》第186条“伤寒三日，阳明脉大”，故按六经辨证，属阳明病无疑。

由或流清涕，或擤浊涕，皆为青黄色，立马联想到下利清水、色纯青的热结旁流证。前者发生在肺窍，后者发生在后阴，皆为人体排泄代谢废物的通道，虽部位不同，但机理有相似之处：热结旁流乃因燥屎坚结于里，胃肠欲排不能，逼迫津液从燥屎旁流下所致；此则因邪热壅肺，煎灼肺津而成浊涕，肺气不通，堵塞鼻窍，逼迫津液从近似固态的浊涕旁流出而成清涕，故以大承气汤为主方。辛药能通窍，故合用张景岳主治风火牙痛之二辛汤，辛寒之生石膏数倍于辛温之细辛，去性取味，此处借用之，既可助大承气汤清邪于内，又可透邪于外，且可开窍止痛。

腹不胀不痛，按全腹软而无压痛，大便正常是此案用大承气汤的疑点。山东中医药大学姜建国教授认为，人们习惯性思维认为大黄是泻下通便药，这种形而上学的思维方式导致很多问题的曲解。错误的观点举个反例就能轻易驳倒：要么用大黄就是为了通大便，而《神农本草经》载大黄首要功用是“下瘀血”；要么一有便难就用大黄，而治疗虚性便秘要用补法，如补中益气汤等，反而不能用大黄；要么只有便难了才敢用大黄，而全然不记得中医还有通因通用之法。

此方用药量超过常规，原因在于笔者曾多次为该患者诊治，其体质特点已了然于胸：用银翘散去荆芥、牛蒡子、豆豉加黄芩、蔓荆子、白茅根、生大黄（10克，后下）治愈其眉棱骨痛；用黄连解毒汤加生大黄（15克，后下）治愈其鼻尖痛。多次用清热解毒之法治愈其面部诸痛，其间若反佐少量温药痛即加重，特别是当其眉棱骨痛时，笔者先入为主，直接用李东垣的选奇汤（由羌活、防风、黄芩、甘草组成，主治风热上犯，眉棱骨痛不可忍，或头目眩晕，鼻炎。）加蔓荆子、细辛3剂反加重，后改方获愈。两次用生大黄，都后下，皆不能致其腹泻。有了前两次的经验，此次算是渐加至20克，而其他三味剂量基本上是按原方比例而来。此次用量较大，一是针对其阳热体质，二是“恐炉烟虽熄，灰中有火”，前几次治疗后获愈，但是此伏彼起，这次期望一劳永逸。

历史上，擅长用大黄的医家很多，即使是以擅长温补著称的医家也有重用大黄的成功医案，如明代南京太医院院使薛立斋在《校注妇人良方》卷八的一个医案：光禄张淑人，下血烦躁，作渴，大便重坠，后去稍缓，用三黄汤加大黄至四两方应。后用三黄汤，又20余剂而愈。此案用大黄只四两方应，以至于薛氏都大发感慨，“此等元气，百中一二”。