胸痹验案举偶 黄连茯苓汤运用

•黄连茯苓汤为六丙年“岁水太过，寒气流行，邪害心火”，水湿郁热之良方，尤其对于一些疑难病症起效快捷，疗效确切。正如缪问所云：“用药之妙，岂思议可及哉。”
2016年为丙申年，常位运气特点是：水运太过，少阳相火司天，厥阴风木在泉。发病多具火热、寒凝、风扰三种主要特征。《素问·气交变大论》曰：“岁水太过，寒气流行，邪害心火。民病身热烦心，躁悸，阴厥，上下中寒，谵妄心痛，寒气早至，上应辰星。甚则腹大胫肿，喘咳，寝汗出，憎风。大雨至，埃雾朦郁，上应镇星。上临太阳，雨冰雪霜不时降，湿气变物，病反腹满、肠鸣、溏泄，食不化，渴而妄冒，神门绝者，死不治，上应荧惑辰星。”
宋·陈无择《三因方》中“五运时气民病证治”、“六气时行民病证治”篇共载有16首方，为据运气理论用于临症之良方。清代龙砂医家缪问及王旭高详加注释，倍加推崇，验之临床确有奇效，屡起沉疴。黄连茯苓汤为“六丙”年所立。笔者就使用此方的粗浅体会介绍如下，以求斧正。
验案举偶
胸痹案
赵某，女，68岁，退休干部。2016年3月1日（雨水后10天）因时感心胸部闷痛半月余就诊。患者近半月来，无明显诱因，时感心胸部闷痛，伴心烦、心悸、夜寐不佳。自服丹参滴丸1周无效。有冠心病史多年。舌质红苔薄白，脉细数。予黄连茯苓汤原方：
黄连10克，茯苓15克，麦冬20克，车前子10克(包煎)，通草10克，远志12克，法半夏10克，黄芩10克，生甘草5克，生姜2片，大枣2枚（擘）。服3剂后显效，共服7剂，所有症状均消失。随访月余未复发。
按：此患者年老体弱多病，为笔者的老患者，每因心脏病及睡眠问题就诊，以前辨证论治，随证治之亦有疗效，然均不及此次使用黄连茯苓汤见效迅捷、疗效全面。尤感本方对辨证属君火内扰，心阴不足之心系疾病疗效显著。
缪问、王旭高之注释
缪问释
方剂组成：
黄连、茯苓各一钱二分半，麦冬、车前子、通草、远志各七分半，半夏、黄芩、甘草各五分，生姜七片，大枣二枚。
缪问注解：
缪问曰：岁水太过，寒气流行，邪害心火，此而不以辛热益心之阳，其故何耶？按六丙之岁，太阳在上，泽无阳焰，火发待时；少阴在上，寒热凌犯，而气争于中；少阳在上，炎火乃流，阴行阳化，所谓寒甚火郁之会也。故病见身热烦躁，谵妄胫肿腹满等症，种种俱水湿郁热见端，投以辛热，正速毙耳。丙为阳刚之水，故宗《内经》气寒气凉，治以寒凉立方，妙在不理心阳而专利水清热，以平其汩没之害。黄连味苦，可升可降，寒能胜热者，以平其上下之热；更以黄芩之可左可右，逐水湿，清表热者，以泄其内外之邪；通草性轻，专疗浮肿；车前色黑，功达水源；茯苓、半夏通利阳明；甘草为九土之精，实土御水，使水不上凌于心，而心自安，此围魏救赵，直趋大梁之法也。心为主宰，义不受邪，仅以远志苦辛之品，媚滋君主，即以祛其谵妄，避刃有余。心脾道近，治以奇法也。但苦味皆从火化，恐燥则伤其娇藏，故佐以麦冬，养液保金。且陈氏谓麦冬合车前，可已湿痹，具见导水之功能。土气来复，即借半夏之辛，以补肝而疏土之实，用药之妙，岂思议可及哉。
要点：
因丙申年少阳相火司天，水运太过，为阳刚之水，即“少阳在上，炎火乃流，阴行阳化，所谓寒甚火郁之会也”，故其病机多为“水湿郁热”，则立法宗《素问·五常政大论》之旨：“气寒气凉，治以寒凉”，即气候寒凉的地方，多有内热，可用寒凉药物治疗，从而治以“利水清热”，故方用黄连茯苓汤清利湿热。
疑问：
司天方中多有生姜，尤其在本方中，病机为水湿郁热，治法是利水清热，君药黄连、茯苓仅用一钱二分半，而用大量生姜，是否量大？为何？值得进一步研究。
王旭高释
方剂组成：
黄连、茯苓各一两，麦冬、车前子、远志姜汁制、通草各半两，半夏、黄芩、炙甘草各一钱，生姜七片，大枣二枚。
王旭高注解：
身热谵妄烦躁，而手足厥冷，显然君主为寒湿遏伏，阳气不得四布，而坐令自焚。故重用黄连之苦，急清心经之焰，内安君主。茯苓之淡，急泄流衍之水，外御客邪。麦冬、黄芩、甘草佐黄连同致救焚之功；半夏、车前、通草佐茯苓共成决渎之功；远志开心窍，用姜汁制之，则能通神明而宣阳气，阳气得宣，水邪尽劫，烦躁厥冷自已。
疑问：
黄连、茯苓均用一两，是否量大？
缪、王注释各自特点
缪问之释，皆宗经旨、探源追宗，义理深邃，旁征博引，奥妙无穷，不禁拍案扼腕，思绪万千切合运气，理、法、药。王旭高之解，简明扼要，易于理解。总之，二者各有千秋，应互相参照，便于更加深刻、全面地理解方义。
运用与体会
1.六丙年多用，但应注意“时有常位，气无必也”，有其气才可用其方。
2.不是六丙年，而运气符合水运太过之大多病症也可应用本方；正如《三因司天方·运气总说》中戴人云：“病如不是当年气，看于何年运气同。便向某年求活法，方知都在至真中，庶乎得运气之意矣。”
3.辨证属于水湿郁热。
4.心系统疾病，包括心神疾病，有热象或湿热之征，不论虚热、实热、湿热，通过适当加减均可使用，且疗效迅捷。
5.水湿郁热或少阴、少阳有湿热的各种疑难杂病。
6.辨证辨病结合运气，合用经方或时方。
7.在药物用量方面，似觉缪问所载之量较小，而王旭高所记之量又偏大，笔者以为，如无特殊情况，以常量为宜，当可根据实际情况适当增减。
8.无证可辨或病情复杂无法下手时，也可考虑使用运气方。
9.因当今之人生活习惯及所处社会环境，使湿热证及心神疾病患者日益增多，而本方在治疗这类疾病方面独具优势。
总之，黄连茯苓汤为六丙年“岁水太过，寒气流行，邪害心火”，水湿郁热之良方，尤其对于一些疑难病症起效快捷，疗效确切。正如缪问所云：“用药之妙，岂思议可及哉。”(肖映昱)