治疗患者多年肠易激综合征案

在中医临床中，年轻医生面对久病患者是常有的事。患者往往对老中医更为宽容，对年轻医生相对苛刻。今举笔者在临床上以大方易小方，治疗患者多年肠易激综合征案如下。
患者冯某，女，40岁，于2016年11月8日初诊。患者多年腹痛病史，既往在西医院经多家医院确诊为肠易激综合征，并经多方治疗无效遂放弃治疗。任由病情纠缠发展，只用西药止痛药，抗焦虑抑郁药维持。经由别人介绍来院就诊。患者自诉：腹痛腹胀10余年，尤其是左下腹和脐周隐痛。喜温喜按，腰膝酸软，下肢冰冷，烦躁易怒，并伴有严重头晕头痛，失眠多梦，舌胖大，苔白，脉沉弦。
综上，辨为肝郁脾虚、上热下寒证。处以潜阳封髓丹合四逆散加减。并尊东垣之法，合入风药。处方：炮附子15克，干姜15克，肉桂10克，砂仁15克，吴茱萸6克，黄柏10克，延胡索20克，柴胡20克，白芍20克，枳壳20克，香附20克，防风15克，羌活15克，生姜10片，大枣7枚。本拟7剂水煎服，奈何患者言自己已经于多家求治，每次服用中药都会出现严重腹泻，有时候一天甚至大便6~8次。本着对自己的信心，好言相劝患者先服2剂，以观药效，不效再诊。
二诊（2016年11月11日）：出乎患者预料，二诊患者并未腹泻。当然，也出乎笔者所料，患者服药之后腹胀更加严重，而其他症状没有任何缓解，头晕更加明显。来诊时病人满脸疑惑，既疑用药之后并没有腹泻，又疑为何腹胀加重。二诊处方思前想后，初诊处方加入四逆散通行气机，为何腹胀更甚？经云：“脏寒生满病。”仔细揣摩处方，则可断定患者本位虚胀，而加行气药必然加重病情。同时，按照自己的临床经验，如果一味盯着腹胀腹痛治疗，必然越走越窄，思路局限，否则前医多位，怎么一直无效？必须果断调整治疗思路，方可见功。重新四诊，考虑患者头晕严重，舌苔脉象特点，颇符合《伤寒论》水气病特点，并且想到既然大方无效，那就改用小方“轻可去实”，予以真武汤加减。处方：茯苓45克，桂枝30克，炒白术30克，白芍30克，炮附子15克，炙甘草15克，党参20克，干姜15克，2剂，每日2次。
三诊（2016年11月15日）：患者服上方之后，头晕、腹胀、脚凉等症状均有明显好转，但仍有轻度脐周疼痛，同时有心悸、心慌症状。药已有效，水邪太重，本在体内，由于药力刺激，而内功于上，外泛于表，水饮凌心，外溢肌肤，出现心悸、眼睑水肿症状。处方并入延胡索20克，柴胡15克，以疏肝缓急止痛。阴邪未去，必用阳药，炮附子增量为18克，2剂。药见初效，患者自然信心倍增。
四诊（2016年11月18日）：患者自述服上药2剂之后，近十余年来，从未如此舒畅。腹痛，精神焦虑等症状均明显缓解。药已中的，效不更方，仍然嘱患者以三诊处方继续服用3剂以巩固治疗。此次来诊，患者又带其亲属来院就诊，可见患者对医生信任始加倍。
按：当年轻中医遇到久病成医的患者，不可否认双方都会紧张。此例病人为肠易激综合征患者，属于典型心身疾病。患者本身就是焦虑抑郁状态，何况患病10余年，求治多方无效。面对年轻中医，自然放心不下。此病人购买处方每次都是2剂，可见其谨慎程度。更为担忧的是，患者在服用头2剂药物之后，病情并无好转，二诊时医患双方均有压力。
处方用药中，初诊处方行气药太多，犯了“虚虚实实”之戒，虚胀之人行气，药后腹胀更重。二诊果断重新审视病情，跳出原有思维，按照中医水气病论治，以真武汤为底，合入苓桂术甘汤之意。更受到一诊虚胀的提醒，方中入党参、炙甘草以补中焦之虚，易生姜为干姜，守而不走，温阳散寒利水。四诊之后，10余年顽症，就此而基本消除。
药品不在多而在精，用方不在量而在向。重病、大病往往经年不愈，小处方几味中药往往起到“四两拨千斤”之用。所谓轻剂起重疴，临床不可不知。(王波)