将眩晕从瘀论治略论 治以疏调血气为要

自《黄帝内经》以降，下迄刘河间、朱丹溪、张景岳诸前贤，论眩晕者，多主风、火、痰、虚之说。临床所见，因瘀致眩晕者，亦复不少：①眩晕多伴有头昏重感，甚或两耳时感屏气，头痛如锥刺，及肢体麻木，或兼见健忘等症。②望诊多见面色晦暗，甚或黧黑，眼眶周围黑晕，唇色暗红或紫，舌质暗淡或紫暗，或有瘀点、瘀斑，脉多呈弦涩或细涩。③或有头部外伤病史。④久病入络，眩晕多为久病不愈，或反复发作，且经多种方法治疗少效或无效。
现将眩晕从瘀论治略论于下。
因瘀致眩文献溯源
考前贤对因瘀致眩晕，较少专题论述。元代朱丹溪只于眩晕切诊中述及，谓：“头眩……脉涩有死血。”明确提出瘀滞致眩晕者，始倡于明代杨仁斋《仁斋直指方》，其曰：“瘀滞不行，皆能眩晕。”同时代的汪机《医读》中始载养血活血方剂：“瘀血停蓄，上冲作逆，亦作眩晕，桃红四物。”到了清代，瘀血眩晕因证脉治渐趋成熟，如潘楫注释的《医灯续焰》对病机、证候颇多阐述：“眩晕者多属诸风……有因于死血者……血死则脉凝泣，脉凝则上注之力薄矣。薄则上虚而眩晕生焉。其脉左手必涩，涩为滞涩，征死血之不流利也；或兼见胁痛、善忘、目黄、便黑等症。又为枯涩，征血液之不充足也，谓之血虚眩晕亦可。”李用粹《证治汇补》重视脉诊鉴别：“肝脉溢大必眩。若风浮寒紧，湿细暑虚，痰弦而滑，瘀芤而涩，数大火邪，濡大虚极。”王清任在《医林改错》中“立通窍活血汤，治头面四肢周身血管血瘀之症”。唐宗海认为，瘀血攻心之头晕等症的治疗，应“急降其血，而保其心，用归芎失笑散加琥珀、朱砂、麝香治之；或归芎汤调血竭、乳香末，亦佳”（《血证论》）。眩晕瘀证虽属实证范畴，但致瘀之因有虚实之分，且瘀久又耗精血，形成虚实夹杂的复杂局面，这是眩晕反复发作、久延不已的重要因素。


治以疏调血气为要
眩晕瘀证的基本治则是活血化瘀。活血化瘀法具有调畅血行，疏通血络，祛除瘀滞的作用。临证应用本法，常须根据气血相关理论，结合致瘀的不同病因，分别配以补气、行气等法，意在“疏其气血，令其调达，而致和平”。兹将临床常见证治方法分述于下。
益气活血
气虚血瘀证候特点是眩晕劳后加剧，伴心悸气短，神疲乏力，失眠多梦，易汗出，面色萎黄而晦暗不荣，唇甲暗淡，舌质淡暗或紫、苔薄，脉细涩。治宜益气活血，常用补阳还五汤加葛根、丹参等药。
验案实录：王某，男，54岁。宿患心悸，近年来时感头昏目眩，甚至昏倒。曾在某医院做有关检查，拟诊为冠心病、脑供血不足、颈椎病。诊见头昏目眩，伴心悸、胸闷，甚则憋气，神疲少气，颈部活动不利，指麻，舌质暗淡，苔薄白，脉细涩、参伍不调。证由气虚运血无权，清阳不升，脑失所养。治宗“血实宜决之，气虚宜掣引之”明训，拟方益气升清，活血化瘀。处方：生黄芪、葛根各30g，当归、川芎各10g，赤芍12g，桃仁10g，红花6g，瓜蒌皮、枳实、丹参各l5g。5剂。药后头昏目眩较前好转，心悸稍平，而脉尚细涩。守方继服，并加服岳美中老师验方人参三七散（红参30g、参三七15g，研粉，每次服2g，1日2次）。共服前方45剂，诸症明显好转。遂停汤剂，继服人参三七散，调治半年，精神转佳，眩晕未见复发。
理气化瘀
始见情志抑郁或恼怒，胸胁胀痛，善叹息继而头晕目眩，时轻时重，常伴头痛，如针刺感，或抽掣感，面色晦暗，多现黑晕，舌质暗红，苔薄白，脉弦涩。证属气滞血瘀，治宜怡心疏肝，理气化瘀，常用血府逐瘀汤加味。
验案实录：韩某，女，32岁。1年前因精神刺激，郁郁寡欢，始觉周身晃动，站立不稳。继而觉周身景物旋转，反复发作。发时两耳偶感屏气，但无耳鸣，不呕不吐，面部时感有蛛丝缠绕，头部如带箍紧缩，伴心悸，健忘。经事尚调，量一般，色紫红夹瘀块。曾在某医院做脑血流图、心电图等检查，未见异常，拟为神经官能症。诊其脉弦细涩，舌苔薄白、质淡红、间有瘀斑。证由情志失调，气滞血瘀，清灵被阻，神失所用。予血府逐瘀汤加味。处方：柴胡6g，赤芍12g，枳壳10g，炙甘草6g，川芎、当归、生地、桃仁各10g，红花、桔梗各6g，川牛膝10g，珍珠母、磁石各15g（先煎），5剂。复诊时，眩晕较前好转，面部尚感蛛丝缠绕，头部亦仍有紧缩感，舌脉较前好转。原方去珍、磁，加百合30g，生地增至15g。续服5剂后，眩晕诸症渐平。后以原方进退，调治半月获安。嘱其远烦戒怒，怡悦心境，调神自养。随访半年，未见复发。
调气活血
气逆血阻症见眩晕，甚有“幻视”，常伴头昏胀，甚或头痛如刺，心烦意乱，面色红赤，舌质暗或有紫气、苔薄，脉弦涩或动而数。治宜调气活血，镇心安神，方选百合汤或桃红四物汤，加丹参、茯神、远志、京菖蒲、龙齿、珍珠母、磁石等品。
验案实录：蔡某，女，42岁。平素情怀不畅，患“梅核气”年余。1月前因被盗贼所惊，头晕目眩，时觉景物晃动，偶有“幻觉”，伴头胀痛（以两侧太阳穴较显），甚则痛如锥刺，心悸，恶闻声响，舌苔薄白、质紫暗，脉弦。证由气血逆乱，瘀阻元神之府。治宜调气活血，安神定志。处方：百合30g，乌药、桃仁各10g，红花、川芎各6g，当归、茯神各10g，远志6g，生龙齿、珍珠母、磁石各15g（先煎）。先后以本方随症加减，并辅以精神开导，治疗旬余，诸症霍然。
活血通络
外伤血瘀有头部外伤史。症见头晕，或胀或痛，视物昏花，或伴恶心呕吐，善忘，舌苔薄白，质暗，有紫斑，脉多细涩。治宜活血通络，常用通窍活血汤加参三七、丹参等，甚者加用水蛭等逐瘀之品。
验案实录：潘某，男，37岁。1年前因起居不慎，外伤头部，流血甚多，经缝合后出血方止。1年来苦于头晕目眩，头痛，失眠多梦，记忆力差，精神恍惚。曾在某医院诊断为“脑外伤后综合征”，服用脑乐静、桂利嗪等未效。查脑电图示：低波幅活动。血脂分析未见异常。脉诊细缓，舌质暗红。证由外伤脑部，瘀血阻络。处方：丹参30g，红花6g，三七粉3g（冲），茯神、骨碎补、续断、白菊花各12g，钩藤18g（后下），甘草3g，炙地龙10g，珍珠母30g（先煎），酸枣仁15g，青龙齿15g（先煎）。5剂后，头晕目眩诸症明显好转，后以上方随症加减，续服35剂，诸症若失。随访年余，未见发作。（张德超 江苏省高邮市中医医院）