不寐失眠,厥阴阳明合病 处方用竹叶石膏汤

治疗恶梦、情绪烦躁，中医多从肝郁、肝火论治，但临床中有些患者的肝郁、肝火可能只是病理状态下伴见的病机，并非核心病机。本案从厥阴阳明入手，治以辛寒清热、甘寒养津，取得较好疗效。现总结分析如下。
关某，女，60岁，2022年2月16日初诊。主诉：眠差、恶梦、烦燥多年。患者多年来眠差，入睡则恶梦纷纭，平时脾气急躁，动则易怒。刻诊：精神尚可，面色潮红，情绪急躁，易发脾气，舌边口唇溃疡，怕冷，夏天汗多，口干口苦，口渴欲饮，饮水多，饮凉无不适，眠差，多梦，尿频，无起夜，大便干结不畅，3~4日一行，舌暗红苔黄腻，右关洪滑，尺沉，左关洪大。下睑暗红，腹满，手足凉。下肢甲错。已绝经。
中医诊断：不寐（厥阴阳明合病）。
治法：辛寒清热，甘寒养津。
处方用竹叶石膏汤：竹叶10g，石膏100g，麦冬40g，生半夏20g，炙甘草10g，党参15g，山药30g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分2次温服。
2月23日二诊：眠明显好转，恶梦明显减轻，急躁及发脾气明显好转，服上方2天时排便量多，溃疡痊愈，面色潮红，夜间口干口苦，饮水不解，但口渴已明显好转，小便黄，怕冷，手足偶凉，舌暗红，苔黄腻，右关滑略洪，左关滑虚。睑暗红，腹稍满，右手凉，左手温。分析病机系阳明里热减轻，仍易怕冷，予竹叶石膏生姜汤：生姜20g，竹叶10g，石膏60g，麦冬30g，生半夏15g，炙甘草10g，党参15g，山药15g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分2次温服。
3月2日三诊：眠可，已无恶梦，情绪和缓，口干口苦、口渴均已明显减轻，饮水明显减少，稍口干，夜口苦，无怕冷，手可，大便每日可解，成形，小便可，舌暗，右关脉滑和缓，左脉细滑稍弦。舌暗红苔薄。睑暗红，腹稍满，手温可。
后予小柴胡汤调和三焦气机，以善后，巩固疗效。
按本案有别于传统的从肝、心论治睡眠障碍的思路，以石膏、麦冬为主药的竹叶石膏汤取效。主要是从患者整体病机角度考虑。患者主要表现为口干口苦、口渴饮多、舌边口唇溃疡、舌红苔黄、脉象洪滑等阳明里热之象，但除了阳明里热之外是否存在热伤津液，这关系到治疗是仅清热还是需要兼顾养津。从患者大便常年燥结、下肢甲错、口渴饮水多的表现，可判断津伤病机的存在。故予辛寒、甘寒为法的竹叶石膏汤，整体切中病机，取得显效。
另外，患者虽有肢凉、怕冷等表寒之象，但并非真寒，实则与阳明热结、气机内闭有关。正如《伤寒论》言：“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”（曾祥珲 广东省中医院）