晨起咳嗽为阵发性剧咳 牛广斌处方病案介绍

•消导类药物在食积证的治疗中占主导地位，而在临床实践中，疾病往往错综复杂、虚实相兼，再加上中医独特的思维体系，这就拓展了消导类药物的使用范围，使之不仅仅局限于食积证的治疗。消导类药物的调畅气机、透热转气之功，使其在治疗湿热类疾病时犹如一支奇兵。
　　消导药又称消食药或助消化药。《中药学》教材中对消食药的定义是：“凡以消食化积、增进食欲为主要功效的药物，称为消食药。”本类药物使用时常根据不同病情而配伍其他药物同用，如食积兼气滞者，与行气理气药配伍；食积兼湿浊内阻，湿阻中焦者，配芳香化湿药；食积兼脾胃虚弱者，配补中健脾药，等等诸如类此。这些都是消导类药物在食积证中的应用，其在食积证的治疗中占主导地位。在临床实践中，疾病往往错综复杂、虚实相兼，再加上中医独特的思维体系，这就拓展了消导类药物的使用范围，使之不仅仅局限于食积证的治疗。
　　牛广斌师从国医大师李士懋多年，习得其学术真传，现为河北省邯郸市中医院肿瘤科主任医师。笔者跟随牛广斌学习过程中发现，他临床中常在湿热病的治疗中配伍消导之品来更好地透热转气，颇获良效。现举例如下。
　　病案介绍
　　吴某，女，6岁，2016年11月5日来诊。患儿夜卧则咳减轻，晨起咳嗽为阵发性剧咳，晨起有痰，痰黄且黏稠，服小儿清热颗粒稍减，大便可。舌红，苔薄，脉弦滑。
　　辨证：痰热壅肺，阻滞气机。
　　治法：祛其阻遏，展布气机。
　　处方：葶苈子10克，枇杷叶10克，生甘草6克，栀子6克，淡豆豉10克，桔梗6克，旋覆花10克，全瓜蒌10克，焦三仙各10克，枳壳10克，5剂，水煎服。
　　后电话随访，患儿母亲称服用2剂药后，患儿症状大减，5剂药后病愈。
　　分析讨论
　　薛生白《湿热病篇》第18条：“湿热证，咳嗽昼夜不安，甚至喘不得眠者，暑邪入于肺络，宜葶苈、枇杷叶、六一散等味。”王孟英在条文后注：“暑滞肺络则肺实，葶苈引滑石直泻肺邪，则病自除。”此案患儿就诊时为冬季，就患病经过而言亦无中暑一说，不必用滑石泻肺中之暑邪，故将滑石去掉不用。且滑石性寒凉有伤胃气之嫌，更当慎用。患儿晨起有黄痰且黏稠、脉弦滑、舌红，可知患儿的咳嗽是由痰热壅肺，阻滞气机所致，故用栀子、淡豆豉解其所郁肺热，桔梗、旋覆花、全瓜蒌化痰止咳。痰热一除，咳嗽自然而愈。所妙的是牛广斌在上方中更加以消导之品，原因有三：其一，《素问》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”脾胃与肺的关系密切，正常水饮进入胃，通过脾到达肺，进而才能布散到全身。同样，不正常的水饮在胃中或在脾中也是可以通过这条道路侵袭肺脏的，所以就有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的说法。因此，配入消导之品更是在疾病的本源将痰热消之殆尽；其二，薛生白《湿热病篇》第18条中方药是在暑热的基础上应用的，暑热最易耗伤中焦脾胃。且现如今生活条件日益提高，父母长辈疼爱有加，儿童常发食积，本例中患儿脉弦滑亦非虚体，故加以消导之品；其三，焦三仙等消导药配伍枳壳疏通中焦气机，中焦为气机上下运动的中枢，脾胃健运有利于恢复肺的升降功能。换句话说，就是中焦脾胃的功能正常了，桔梗、瓜蒌、旋覆花才可以将痰化出去，栀子、豆豉才可以更好地把郁热透出去。
　　通过本病例，巧用消导之品展布气机、透热转气，收到了很好的疗效。
　　再举一例，薛生白《湿热论》第41条：“湿热内滞太阴，郁久而为滞下，其证胸痞腹痛，下坠窘迫，脓血稠黏，里结后重，脉软数者，宜厚朴、黄芩、神曲、广皮、木香、槟榔、柴胡、煨葛根、银花炭、荆芥炭等味。”由湿热之邪内伏太阴，阻遏气机，以致太阴失健运，少阳失疏达，热郁湿蒸，传导失其常度，蒸为败浊脓血而成痢疾。伤气者下白，伤血者下赤。“脓血稠黏”，故用银花炭、荆芥炭、黄芩入营清热。当然丹皮、地榆炭等凉血散血药亦可。另外厚朴除湿而行滞气，槟榔下逆而破结气。《神农本草经》言柴胡可“去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”。可见，柴胡在此是升土中木气。
　　除以上药物，薛生白更加木香、神曲来疏达中气之滞，脾胃健运，清者上升，浊者下降则痢自止。展布气机、透热转气，郁滞在太阴的湿热邪气得以驱除则证自消。如果说银花炭、荆芥炭、黄芩、槟榔、柴胡、葛根是为了治疗泻痢，则木香、厚朴、神曲才是为了畅气机。本方与枳实导滞丸相比，本方湿热久滞太阴，郁久为滞下，更偏虚一些，枳实导滞攻邪的力量更大一些。在方剂学中，清湿热积滞的枳实导滞丸更是归到了消导化积剂一章，更可见其消导药物的重要地位。
　　李士懋在湿温病的治疗中提出“祛其阻遏，展布气机”的思想，消导药物在湿热病中其实就是发挥这样的作用，消导药物健运脾胃，调畅中焦气机，中轴健而四维运，最终达到透热转气的目的。