咳血病因及证治 咳血典型医案

咳血是呼吸系统疾病中一种特异表现，是中医内科临床常见的病证。国医大师徐经世对咳血有验在录，今整理如下，以供参考。
病因及证治
病理所见的咳血皆出于肺，致因有外感和内伤。阴虚火旺伤肺所引起者，既有功能性的，也有他疾转变所引起的，如肺结核、肺癌等病在转变过程中易出现咳血。除此还有“不内外因”，如在生活中不慎伤及肺络而见咳血。
徐经世认为对肺系疾病的证治，首先要明肺喜宣通而恶壅塞之特性。肺主气司呼吸，为清虚之脏，位居最高，又为五脏之华盖，其生理平衡既依于本身功能之转化，又赖脾肾之滋养。肺一旦产生病理变化，不仅要从病位考虑，还要着眼于脾、肾、肝的生化和抑制影响。治疗咳血，不可单一从病位考虑，需“补左制右”。所谓“补左”即滋肾水也，“制右”即泻命门相火。法宜滋阴润燥、直折肝火，使水济火降则咳血得止。
典型医案
案一
陈某，男，52岁，2019年5月10日初诊。患者年逾五旬，形体丰满，宿无他疾，无烟酒嗜好，近年来每入冬则发咳嗽，后渐次出现咳血，早起为重。曾在省内外多家医院进行多方面检查，最终提示为血管炎，用消炎止血药无效，遂求诊于中医。患者咳血经年未愈，舌质暗淡，脉弦数。系由肝气横逆、木火刑金，阳络受损所致，治当镇逆肝气、养阴清热、凉血和络，方拟一贯煎加减：北沙参20g，杭麦冬15g，干生地12g，丝瓜络20g，淡竹茹10g，代赭石15g，飞青黛3g，煨诃子10g，藕节炭10g，芦根20g，生甘草5g。7剂，水煎服，每日1剂。
二诊：药进一周，虽属平善，但早起咳血依旧，小便黄，左脉寸部细数。为心火偏盛，心肾失交，二火上炎，治守原方加“交泰”，嘱服一周，后告之咳血已弭，随访至今未复发。
按咳不离乎肺，咳血是由肺络受伤所引起的病症。本案是一例单纯性咳血症。患者职业为教师，从病因分析系由长期教学任务繁重，压力过重，致使肝火偏亢，有失平衡，而出现咳血，对其治疗不得单纯治肺，需从肺、肝、肾三脏同时考量。正如唐容川《血证论·咳血》中所言“必先知咳之源，而后可治咳血之病”。应从肝论治，方选一贯煎以滋下清上，并佐以“交泰”济交心肾，则咳血得止。
案二
罗某，女，36岁，2005年1月13日初诊。患者年近不惑，尚为室女，始因颈椎、腰椎退行性病变，选用内外方法治疗年余，病情未见明显改善，而体质却渐次虚弱，呈阴虚火旺、相火上炎之势，出现不时咳血，阵发加剧，咽部不利，似有物阻，时而呵欠，肢软乏力，月事先后不一，量多兼挟血块，舌质暗淡苔薄滑，诊其脉象虚弦。分析此系冲任失调，肝气上逆，阴虚火动，致血热妄行。治宜调摄冲任，镇逆肝气，滋水涵木。方药：北沙参20g，石斛15g，杭白芍30g，旱莲草15g，熟女贞15g，仙鹤草20g，川杜仲20g，代赭石15g，炒栀子12g，贯众炭20g，淡竹茹10g，车前草12g。10剂，水煎服，每日1剂。
二诊：药后症状好转，稍劳累或情绪不遂时仍见咳血，舌脉相应，故守原方出入为治：北沙参20g，熟女贞15g，旱莲草15g，川杜仲20g，代赭石15g，栀子炭12g，飞青黛3g，甘青果15g，车前草12g，淡竹茹10g，白茅根20g。10剂，水煎服，每日1剂。
三诊：症状缓解，整体情况有改善，唯阴虚之象仍较明显，故出现五心烦热，睡眠欠稳，脉细弦数。拟予滋阴降火，宁心安神以应其症。方药：北沙参20g，旱莲草15g，熟女贞15g，杭麦冬15g，炒知母12g，酸枣仁30g，杭白芍20g，干生地15g，代赭石12g，山栀炭10g，鲜芦根20g。10剂，水煎服，每日1剂。
四诊：患者咳血未再复发，阴虚内热尚存，故不时自感烦热，情绪不遂，肝郁不达而致月事失调，且月经缠绵不尽。治以滋水涵木、理血调冲以善后。
按本案属“木火刑金”典型医案，患者因长期情志不遂，肝郁不达，出现胸胁胀痛，月事不调，后见咳血。分析证虽在肺，致因在肝，而治疗非轻清从上所能济事，当需“补左制右”。拟予以滋阴润燥、直折肝火，使水济火降则咳血得止，正所谓“不治其血而血自止”。（张莉 周灏
安徽中医药大学第一附属医院）