糖尿病足处方：桂枝茯苓丸合四妙散加减

糖尿病足，是指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏。中医一般将糖尿病足归属于“脱疽”范畴，多认为其是寒湿之邪侵袭机体，瘀阻脉络，气血不畅，甚或痹阻不通所致，其中瘀血是核心。现代医学对糖尿病足的后期治疗，往往需要进行截肢，给患者造成较大的心理负担。中医药的介入可以促进溃疡的愈合，极大地降低患者的截肢率。现试举一例中医治疗糖尿病足典型医案。
患者是一位85岁的老年男性，面色黄黑，体型中等，脊背佝偻，入院时精神不佳，颇爱睡觉。入院诊断为：糖尿病伴有多种并发症、痛风、下肢动脉闭塞等。患者在2020年因自饮大量果汁后出现左足第五趾溃疡，接受住院治疗，诊断为“2型糖尿病足病”，予降糖、抗感染、止痛、改善循环等对症治疗，未见明显好转，后行左足第五趾切除术。2021年11月，患者右足大趾外侧面出现破溃，疮面色白，无渗血渗液，局都皮温无改变，疼痛不明显。患者未予重视，自行消毒处理后，疮口逐渐扩大。患者入院前2天因无明显诱因，突然疮口疼痛加重，行走不利，遂来就诊。双下肢动脉彩超示：双下肢动脉硬化并弥漫性斑块形成，右侧胫后动脉管腔狭窄（中-重度），余下肢动脉管腔轻-中度狭窄。刻证：患者精神可，左足第五趾缺如，右足大趾外侧面1.0×1.0×0.5（cm）溃疡，疮面色白，无渗血渗液，局部疼痛，右足二趾内侧面干揭皲裂，色苍白，右足趾底部皮肤皲裂起皮干燥，伴足底疼痛，右膝关节疼痛明显，无局部红肿热，伴双下肢酸痛乏力，活动后加重，休息时缓解。偶有胸闷，偶有口干多饮，无怕冷怕热、发热恶寒，无头晕头痛，无心悸气促，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，纳眠可，长期便秘，大便3日1次，小便色黄。舌暗红，中后部苔黄厚干，脉弦滑。
辨证：阳证、里证，伴瘀血。
处方：桂枝茯苓丸合四妙散加减。
药用：桂枝15g，茯苓30g，丹皮15g，桃仁15g，白芍20g，赤芍15g，薏苡仁30g，黄芪30g，川芎15g，牛膝15g，生甘草12g。2剂，水煎服。
服药期间，患者大便1日1次，舌苔变薄，但根部仍黄厚干，溃疡面较前稍好转，疼痛减轻，脉沉弦略滑。拟先以祛湿清热为主，方去黄芪，改薏苡仁为35g，加党参20g、熟大黄10g、法半夏10g。并予三黄降糖片、清热祛湿颗粒等中成药，外用黄柏溶液、聚维酮碘膏、康复新液清洗患处。
5剂后，患者右足溃疡收口，脚上干燥死皮脱落，疼痛明显缓解，可下地自由行走。服药期间，解数次黑便，1日1次。患者对治疗效果满意，出院时带上药5剂，以巩固疗效。
按糖尿病足属中医脱疽范畴，其病机为正气虚弱，寒湿之邪侵袭，瘀阻脉络所致。但笔者临证发现，属于阴证的患者固然存在，属于阳证的患者也有相当数量。属于阴证的患者，补阳还五汤、真武汤、黄芪桂枝五物汤等方俱可辨证使用；属于阳证的患者，多兼有瘀血、湿毒，故于清热基础上，活血兼利湿是其重要的辨治核心，桂枝茯苓丸、桃核承气汤、抵当汤等方均是可选用的疗效确切之方。其中桂枝茯苓丸不仅可用于实证、阳证，虚证、阴证亦可使用。桂枝茯苓丸证患者除诸瘀血症候外，还可能出现心悸、觉有气上冲感、心下悸动等，并多伴有腹直肌挛急或下腹部压痛。若患者伴有便秘、舌红苔黄等，则多加大黄以泻热活血；若患者舌苔黄腻，患处有拘紧、牵扯感，则多加薏苡仁、大黄，且赤白芍同用以取解凝之效；若身体壮实，肌肤甲错，瘀血明显者，可合用抵当汤；若见肌肤不荣，肌肉柔弱，疮口难收，疮面色淡者，可加用大量黄芪，并配川芎、当归等药，以活血补血通经，托疮生肌，促进伤口愈合。（翟惠奇
广州中医药大学）