消渴2型糖尿病 治则治法处方方解

消渴为病的常法为滋阴清热，本案基于“脾主散精，为胃行其津液“的理论依据，立足于中土斡旋失司、津液转输障碍的本质病机，总以运中土、养阴液为法，使得土困得解，枢机斡旋复常，水谷精微得以化生，则血糖回降。
患者女，58岁，2019年6月20日初诊，主诉“发现血糖升高半月”。患者半月前测得空腹血糖及糖化血红蛋白均升高，未服降糖药，体重减轻10斤，遂寻求中医治疗。刻诊：无口干苦，无纳多、饮多，时有头晕，无天旋地转感，无头痛，近日下腹部隐痛，下肢无力感，汗出可，二便可，入睡可，梦多。舌质淡红，苔白，脉沉濡。6月4日空腹血糖12.68mmol/L；糖化血红蛋白11.1%。
中医诊断：消渴（土虚湿困）。
西医诊断：2型糖尿病。
病机分析：太阴之气不足，中土斡旋之力变弱，水谷入胃不能转换成人体精微，故消瘦、血糖升高；中土健运失常，痰湿从生，故见下腹部隐痛、下肢无力；浊阴上犯则头晕，扰动心神则梦多；结合舌脉，总由中土斡旋失司，津液转输障碍，浊阴不降，故宜运土燥湿。
治则治法：运中土，燥痰湿。
处方：法半夏15g，化橘红10g，天麻15g，甘草15g，白术15g，姜皮10g，茯苓15g，黄芪15g。7剂，水煎内服。
方解：半夏白术天麻汤加黄芪，方中半夏、白术、茯苓助运中土斡旋，燥湿化痰，其中茯苓与白术相伍，尤能治生痰之本；橘红理气化痰，使气顺则痰湿自去；姜、草调药和中。木生于水而植于土，恐土湿木郁作风，加天麻制风木之上；加黄芪运大气、厚中土。诸药合用复中气之枢轴，使清升浊降。
7月4日二诊：药后头晕、腹痛减轻，空腹血糖降至8.49mmol/L，糖化血红蛋白降至8.4%，仍有下肢无力感，舌质淡红，苔白，脉沉濡。患者痰湿得燥，土困得解，升降斡旋逐渐复常，继治以燮理中土，滋养阴液。处方：黄芪50g，当归15g，北沙参15g，茯苓10g，太子参15g，玉竹20g，熟地黄15g，白术15g，莲子15g，麦冬15g，泽泻15g，白扁豆10g，桑葚15g，青葙子15g，升麻6g，芡实15g，山茱萸15g，牡丹皮15g，百合15g，女贞子20g，柴胡6g，石斛18g，山药20g，西洋参10g，紫河车10g，墨旱莲10g。7剂，水煎内服。
方解：中气虚馁则水谷津液不能运化及转输，精微不能化生，上方服后邪既得去，乃予补中益气汤大队黄芪、白术、升麻、太子参之品大补中气，加莲子、芡实兼祛其湿；与六味地黄丸、沙参麦冬汤、二至丸合方，加百合、石斛重在滋养阴液，固其下元，免遭水浅不养龙之祸端，紫河车以阳配阴，使阴得阳长，阳得阴助。
患者服药后空腹血糖及糖化血红蛋白恢复正常。
按本案患者病发消渴，乃因中土不运，升降斡旋失司，水谷津液不能运化及转输，精微不能化生，痰湿从生又愈加困土，陷入恶性循环。故首诊投半夏白术天麻汤，运中土化痰湿以复其斡旋。待土困得解，中土升降斡旋逐渐复常，遣方重在复其津液：一则滋养，以六味地黄丸合沙参麦冬汤合二至丸专于滋养阴液以固下元；二则复其转输，以补中益气汤大补中气，促斡旋枢机进一步恢复，则水谷精微得以化生。
古今医家对本病的研究，多从肾虚、肺燥、胃热立论，而以滋阴清热之法治之。但临床上相当一部分患者，其燥热之象不显，临证若受缚于糖尿病阴虚火旺之论，阴阳寒热辨识不明，而轻投苦寒泄热滋阴之剂，恐反伤中土，甚则伤及下元之局。脾主散精，为胃行其津液，津液的转输障碍是糖尿病发生的关键，而根本在于三阴本气的不足，尤以中气的升降失常最为重要。《素问·奇病论》云：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”（徐国峰
广东省中医院）